崔正寬等

摘要目的：探討乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢對腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價(jià)值。方法：采用1%亞甲藍(lán)作為前哨淋巴結(jié)示蹤劑，對164例原發(fā)性乳腺癌患者進(jìn)行術(shù)中前哨淋巴結(jié)活檢的臨床研究。手術(shù)中前哨淋巴結(jié)作快速冰凍病理，術(shù)后常規(guī)石蠟連續(xù)切片病理對照，并觀察比較前哨淋巴結(jié)與非前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果：全部行乳腺癌改良根治術(shù)，行前哨淋巴結(jié)（SLN）和腋窩淋巴結(jié)（ALN）活檢，全組164例，成功檢出SLN 156例，8例未檢出，檢出率9212%，準(zhǔn)確率9615%。結(jié)論：應(yīng)用亞甲藍(lán)進(jìn)行SLN的認(rèn)定有利于簡化乳腺癌手術(shù)方式，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞活檢前哨淋巴結(jié)乳腺癌

在乳腺癌手術(shù)中，清掃腋窩淋巴結(jié)可以局部控制腫瘤的進(jìn)步擴(kuò)散，明確該組群淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，進(jìn)而判斷是否需要術(shù)后的進(jìn)步輔助治療，一直被作為是乳腺癌根治或改良根治的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但淋巴結(jié)清掃后，患者的患肢會出現(xiàn)疼痛、水腫及感覺異常等并發(fā)癥。大量資料發(fā)現(xiàn)，約有60%的腋窩淋巴結(jié)病理回報(bào)為陰性，并且發(fā)現(xiàn)了前哨淋巴結(jié)的存在。NSABPB-32試驗(yàn)的長期隨訪結(jié)果已經(jīng)表明，對于前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果陰性的患者，進(jìn)一步的腋窩淋巴結(jié)清掃并不能改善患者的生存[1]。近年來，在乳腺癌研究領(lǐng)域，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是繼保乳手術(shù)后又一最重要的進(jìn)展。檢測前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)對乳腺癌的診治有重要意義[2，3]。與腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）相比，它具有操作簡單、安全、準(zhǔn)確性高和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，前哨淋巴結(jié)（SLN）未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的患者，可以不行腋窩淋巴結(jié)清掃，使患者的胸肌、乳房和腋窩淋巴結(jié)得以保留，減少手術(shù)創(chuàng)傷和各種術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者的生命質(zhì)量。

2009年11月～2012年10月行乳腺癌術(shù)中美藍(lán)示蹤法前哨淋巴結(jié)活檢患者164例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組病例入組條件：①女性；②乳房單發(fā)病灶；③原發(fā)腫瘤最大徑5cm；④同側(cè)腋窩術(shù)前未觸及腫大淋巴結(jié)，腋窩無手術(shù)史；⑤非妊娠、哺乳患者。164例患者平均年齡452歲，原發(fā)腫瘤位置，見表1。

分期均為T1～T2期，采用乳腺癌改良根治手術(shù)，病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌115例，浸潤性小葉癌49例。

方法：IC法全麻后在臨近腫瘤或腫瘤周圍的皮下組織按順時(shí)針方向于“3、6、9、12”點(diǎn)方向以及中心處分別注射1%亞甲藍(lán)，每點(diǎn)約1ml，共5～10ml，局部按摩5分鐘。注射后10～20分鐘行乳房SLN常規(guī)切除，術(shù)中尋找藍(lán)染的淋巴管，找到的淋巴管向乳腺腋尾部尋找距離腺體中心最近的藍(lán)染淋巴結(jié)，將該淋巴結(jié)切除，標(biāo)記為SLN；然后行其他腋窩淋巴結(jié)清掃，標(biāo)記為ALN，范圍包括：上至腋靜脈，外至背闊肌，內(nèi)至胸小肌深面。

病理診斷：術(shù)中對取出的SLN，剔盡周圍脂肪組織（因?yàn)榧t染的脂肪組織內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的淋巴管），沿長軸切開，一側(cè)進(jìn)行快速冰凍切片、HE染色、鏡下觀片，作出診斷。術(shù)后對冰凍殘留組織及未冰凍組織固定、進(jìn)行石蠟切片，HE染色，做出診斷，用以評估術(shù)中冰凍快速病理診斷正確與否。

分析方法：通過參照美國louisville大學(xué)對SLNB技術(shù)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：準(zhǔn)確率=（SLN真陽性+真陰性例數(shù)）/SLNB總例數(shù)×100%；檢出率=檢出SLN的例數(shù)/接受活檢的例數(shù)×100%；假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；靈敏度=SLN陽性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由SPSS11.5軟件完成。

結(jié)果

全組患者中156例找到SLN，找到SLN的患者同時(shí)做ALN病理檢查，見表2。

本組數(shù)據(jù)成功率9512%（156/164），靈敏度9730%（72/74），準(zhǔn)確率9615%（150/156），假陰性率811%（6/74），假陽性率541%（4/74），國內(nèi)報(bào)道SLNB的假陰性率43%，國外報(bào)道0～125%，平均48%[4]。SLN與ALN轉(zhuǎn)移檢測結(jié)果基本相一致，準(zhǔn)確率較高。ALN與SLN檢出結(jié)果比較（n）項(xiàng)目、陽性、陰性ALN、74、82SLN、72、84、X2=0024，X2005通過對ALN與SLN檢出結(jié)果比較，得出的數(shù)據(jù)表明兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明SLN檢查和ALN檢查效果一樣。

討論

外科手術(shù)治療乳腺癌經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的時(shí)間，從開始的根治手術(shù)、改良手術(shù)到近幾年的保乳根治手術(shù)，都會同時(shí)清掃腋窩淋巴結(jié)，以阻斷腫瘤的轉(zhuǎn)移，并可以為臨床的進(jìn)步治療提供依據(jù)。但是，清掃腋窩淋巴結(jié)后，往往會引起如功能障礙、上肢淋巴水腫、皮下積液和切口愈合不良等諸多并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明ALND并發(fā)癥中活動范圍受限10%～25%，疼痛14%～30%，淋巴水腫22%～35%，麻木75%～83%，乳腺水腫15%～35%。

近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的存在，并得到大量臨床數(shù)據(jù)的認(rèn)證，腫瘤原發(fā)區(qū)域的淋巴結(jié)首先按一定的轉(zhuǎn)移途徑侵襲前哨淋巴結(jié)，然后才會轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)及其他組織。完好的淋巴結(jié)具有防止癌細(xì)胞擴(kuò)散的作用，過早的切除使機(jī)體少了一道天然的屏障，術(shù)后會出現(xiàn)水腫、感染壞死、上肢功能障礙等一系列的并發(fā)癥。當(dāng)然，臨床上也有“跳躍性轉(zhuǎn)移”的存在，即腫瘤細(xì)胞跨過前哨淋巴結(jié)直接轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)，但這樣的病例僅3%～4%。對于對于前哨淋巴結(jié)手術(shù)中快速冰凍切片診斷為陰性的患者，對其腋窩淋巴結(jié)應(yīng)該予以保留，這樣可以避免對患者的過度治療，保證其的生活質(zhì)量。乳腺癌手術(shù)中所使用的示蹤劑亞甲藍(lán)不需特殊設(shè)備，無放射污染，操作簡單、直觀，費(fèi)用低，能維持淋巴結(jié)藍(lán)染狀態(tài)達(dá)6小時(shí)之久，適于臨床推廣。

我國在目前和未來相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術(shù)方式并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化綜合治療模式。手術(shù)仍可能普遍以改良根治術(shù)為主，但隨著早期診斷技術(shù)的發(fā)展，保乳術(shù)將逐步取代改良根治術(shù)成為主要術(shù)式。前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用可避免一些不必要的腋窩清掃，使乳腺癌治療更加合理化、個(gè)體化。

參考文獻(xiàn)

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3姚忠強(qiáng)，肖國有，李黨生.167例乳腺癌前哨淋巴結(jié)99mTc-DX聯(lián)合顯像的臨床分析[J].中國癌癥防治雜志，2010，2（3）：206-208.

4Jatoi I.management of the axilla in primary breast cancer[J].Surg Clin North Am，1999，78：1061-1073.