李嘉

摘要目的：探討前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）在早期乳腺癌保乳治療中的作用。方法：將乳腺癌患者65例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予改良根治術(shù)加全腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND），觀察組給予前哨淋巴結(jié)活檢，隨訪觀察臨床效果。結(jié)果：觀察組在手術(shù)并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組在軀體、心理、精神方面評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：前哨淋巴結(jié)活檢在早期乳腺癌保乳治療中效果確切，優(yōu)點(diǎn)多，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的適應(yīng)證合理應(yīng)用。

關(guān)鍵詞前哨淋巴結(jié)活檢早期乳腺癌保乳

前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)（SLNB）是乳腺癌治療上一個(gè)重要的進(jìn)步。在歐美國(guó)家作為乳腺癌治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式得到了廣泛運(yùn)用。我國(guó)此技術(shù)開展較晚，僅限于少數(shù)醫(yī)院。本文就我院開展前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)以來，取得的臨床情況做一總結(jié)。

資料與方法

一般資料：2007年4月～2010年10月收治乳腺癌患者143例，其中Ⅰ～Ⅱ期65例，均為女性。年齡29～82歲，中位年齡43歲，臨床檢查均無異常?；颊咝g(shù)前未作放化治療。Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者分為SLNB保乳手術(shù)組及傳統(tǒng)手術(shù)組。SLNB保乳手術(shù)組20例，傳統(tǒng)手術(shù)組45例，兩組年齡、病理分級(jí)、病理類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SLNB入組條件：①腫瘤大?。喝橄倌[瘤長(zhǎng)徑≤3cm，為單發(fā)，病變局限成簇的微小鈣化灶；②腫瘤位置：腫瘤單發(fā)，位于周圍象限，邊緣距乳暈邊緣≥2cm；③病理類型：浸潤(rùn)性乳腺癌；④臨床檢查無區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤有能力配合后續(xù)的保乳治療；⑥患者有保乳愿望。

方法：SLNB保乳手術(shù)組腫瘤切除采用兩個(gè)切口。根據(jù)腫瘤所在位置采用合適切口，腫瘤切除時(shí)需連帶1cm正常組織。術(shù)中快速病理確診為浸潤(rùn)性乳腺癌的，則分別在切口上下內(nèi)外基地、不同方位取材。病理檢查，需保證切緣陰性。如病理發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，則繼續(xù)擴(kuò)大切除。如再次陽(yáng)性則放棄保乳行乳癌根治術(shù)。如再次行保乳術(shù)，術(shù)后乳腺癌原位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，從而使治療失敗。后期的相關(guān)治療效果也會(huì)大打折扣，患者同時(shí)承受巨大的精神和經(jīng)濟(jì)壓力。麻醉成功后于乳頭乳暈周圍皮下組織注入1%的MB 2ml，并按摩乳腺5分鐘[1]。術(shù)中或術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)可行SLNB者，于注射MB后15～30分鐘內(nèi)行SLNB術(shù)。取胸大肌外緣至腋中線做一沿皮紋斜行切口，長(zhǎng)3～4cm，切開皮膚及皮下組織，將發(fā)現(xiàn)的染然淋巴結(jié)全部切除送檢，尤其需要注意的是，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的非藍(lán)染異常的淋巴結(jié)一并切下[2]。術(shù)中快速冰凍病理檢査證實(shí)腋窩前哨淋巴結(jié)（SLN）均為陰性，則結(jié)束手術(shù)；如術(shù)中快速冰凍病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則行ALND。若術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則再次手術(shù)行ALND。傳統(tǒng)手術(shù)組采用改良根治術(shù)。乳房全切，經(jīng)乳腺切口行ALND，中注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)及臂叢神經(jīng)。清除淋巴結(jié)和組織送病理檢查。兩組根據(jù)術(shù)前檢查指標(biāo)常規(guī)給予相應(yīng)的放化療及內(nèi)分泌治療。

術(shù)后隨訪：46例患者隨訪1～38個(gè)月，隨訪期間2～5個(gè)月復(fù)診1次。根據(jù)復(fù)診結(jié)果統(tǒng)計(jì)SLNB聯(lián)合保乳組與傳統(tǒng)手術(shù)組手術(shù)效果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)采用SPSS170統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)資料以X±S表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。

結(jié)果

并發(fā)癥比較：SLNB聯(lián)合保乳組上肢水腫1例，疼痛1例，感覺障礙3例；傳統(tǒng)手術(shù)組上肢水腫11例，疼痛17例，感覺障礙19例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

術(shù)后乳房外觀評(píng)價(jià)：SLNB聯(lián)合保乳手術(shù)后1周，1、3個(gè)月采用Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行外觀評(píng)價(jià)，優(yōu)14例，良6例，差0例，優(yōu)良率達(dá)100%。

術(shù)后隨訪：全部病例獲得隨訪。隨訪時(shí)間1～38個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22個(gè)月。SLNB聯(lián)合保乳組1例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為5%；傳統(tǒng)手術(shù)組2例肺轉(zhuǎn)移，其中1例死亡，轉(zhuǎn)移率為4%。SLNB和傳統(tǒng)手術(shù)組總生存率分別為100%和98%。組間比較無顯著性差異。因患者樣本較少，所得數(shù)據(jù)可靠性較低。更確切的結(jié)果有待于大樣本預(yù)后的統(tǒng)計(jì)。

討論

在我國(guó)乳腺癌的發(fā)病年齡高峰在45～49歲。很多女性對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量要求很高。ALND是乳腺癌治療的常規(guī)方式目的是切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[3]。根據(jù)病理結(jié)果指導(dǎo)后續(xù)的治療[4]。在清掃手術(shù)時(shí)，對(duì)組織的大量破壞，有患側(cè)上肢腫脹，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。并且在臨床治療中發(fā)現(xiàn)有70%的腋窩淋巴結(jié)陰性患者并沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)這部分患者進(jìn)行ALND治療不但沒有作用反而帶來諸多的并發(fā)癥。Mesina等對(duì)89例SLN陰性沒行ALND的患者進(jìn)行隨訪觀察，長(zhǎng)期觀察結(jié)果顯示僅1例發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)于SLN陰性，乳腺癌手術(shù)時(shí)完全可以用SLNB技術(shù)替代ALND，從而避免ALND并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生活質(zhì)量。

在20例行前哨淋巴結(jié)活檢的患者中有1例患者前哨淋巴結(jié)隨未被藍(lán)染，但質(zhì)感明顯堅(jiān)硬。同進(jìn)切除送檢，病理回報(bào)淋巴結(jié)檢查陽(yáng)性。SLNB須有高年資醫(yī)師來完成。我們科室在正式開展SLNB手術(shù)之前，已經(jīng)完成了SLNB的學(xué)習(xí)曲線，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。ALND手術(shù)的優(yōu)越性是顯而易見。尤其是ALND聯(lián)合保乳手術(shù)，乳房的美容效果更好[5]。由于我們科室操作的病例數(shù)量較小，隨訪時(shí)間較短。期待更多的病理樣本，更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間。

SLNB在治療疾病的同時(shí)使更多的乳腺癌患者避免傳統(tǒng)ALND手術(shù)帶來的傷痛。國(guó)內(nèi)外大規(guī)模的臨床試驗(yàn)將會(huì)使這項(xiàng)技術(shù)的價(jià)值得到更大的體現(xiàn)。臨床實(shí)踐中SLNB還存在著一些問題，如何規(guī)范SLNB的操作，精準(zhǔn)定位SLNB，降低假陰性率，更加便捷和準(zhǔn)確的病理檢測(cè)方法，都有待于進(jìn)一步的研究。

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