李學(xué)琴

高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是常見的心血管疾病，且和人類死亡的疾病如冠心病、腦血管疾病有著密切的關(guān)系，美國患病人數(shù)>5000萬人，我國2002年衛(wèi)生部調(diào)查顯示，高血壓患病率18.8%，患病人數(shù)超過16億[1]，但高血壓的控制情況并不理想，在美國僅有1/4的人血壓140/90mmHg以下，在發(fā)展中國家情況更差，而我國接受治療的患者中降壓達(dá)標(biāo)率僅20%。2004年6月14日在法國巴黎召開的第14屆歐洲高血壓學(xué)會年會上公布的VALUE（the valsartan antihypertensive long-tern use Evaluation）試驗(yàn)給予人們最大的啟示：對高血壓伴有心血管高危險因素的患者血壓盡早達(dá)標(biāo)最重要，也就是說高血壓防治越早越好，血壓控制越接近理想水平越好[2]。所以說合理應(yīng)用抗高血壓藥物，控制血壓增高是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的任務(wù)。

隨著人們在疾病認(rèn)識的提高和新藥的開發(fā)，高血壓治療經(jīng)歷了幾個階段。20世紀(jì)50、60年代，復(fù)方制劑運(yùn)用的比較多，如利血平、雙氫克尿噻和肼苯達(dá)嗪等復(fù)方制劑。但隨著新藥的出現(xiàn)，美國首先提出了階梯療法，利尿劑、β受體阻滯劑被作為治療高血壓的一線藥物，，只有一線藥物效果不理想時，才加上其他降壓藥物，當(dāng)藥物種類和數(shù)量增加以后，一線藥物增加了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和鈣離子拮抗劑（CCB），而且推出了單藥序貫療法，此法為先在一線藥物中選擇一種藥物治療，4～6周末能降壓，就換另一種藥物，當(dāng)單藥治療無效時，才選擇聯(lián)合用藥。但單藥治療有很多的缺陷，通過大量臨床試驗(yàn)結(jié)果證明：多數(shù)患者需要兩種或更多種藥物聯(lián)合應(yīng)用才能達(dá)到目標(biāo)血壓，并通過大量臨床實(shí)驗(yàn)得出聯(lián)合用藥存在如下優(yōu)點(diǎn)：①機(jī)制不一樣的藥物作用可累加、協(xié)同或互補(bǔ)；②小劑量聯(lián)合可以減少單獨(dú)一種藥物劑量較大而導(dǎo)致的不良反應(yīng)；③合并使用藥物可以鈍化反調(diào)節(jié)，可以互相限制另外一種藥物誘導(dǎo)的不良代償；④聯(lián)合用藥還有利于兼顧患者的多種危險因素與并存的疾病；⑤改變了患者服藥的依存性和提高了她們的生活質(zhì)量。⑥聯(lián)合用藥有助于補(bǔ)充藥理作用，降低單一藥物劑量，減少不良反應(yīng)，保護(hù)好靶器官，提高依存性，聯(lián)合用藥雖然使藥物的治療成本增加，但藥物合用的效益可抵消單藥治療失敗的部分額外費(fèi)用，如β-受體阻滯劑或ACEI分別加上利尿劑，雖然增加了少量費(fèi)用，但能很好控制血壓，因此有好的成本-效益比值。

聯(lián)合用藥的基本原則

增加降壓療效：ACEI與利尿劑、CCB、α-受體阻滯劑合用均有良好的降壓效果，也可與α-受體阻滯劑血管緊張素合用，利尿劑與各類抗壓藥物均可聯(lián)用，CCB與ACEI，α-受體阻滯劑與CCB也是臨床上的常用搭配。

抵消不良反應(yīng)：兩種降壓藥聯(lián)合即可增加療效，又可降低不良反應(yīng)，如CCB與ACEI合用可減少CCB引起的周圍水腫，而β-受體阻滯劑與CCB聯(lián)合使用，可減輕CCB引起的反射性交感神經(jīng)的興奮，利尿劑減少血鉀，而ACEI和ARB有儲鉀作用，是最合理的一種搭配。

同類藥物不合用：不主張聯(lián)合應(yīng)用同類藥物，并且不使用藥物名稱不同，但化學(xué)成分相同的藥物。

藥理作用相同的藥物不合用：如β-受體阻滯劑與某些CCB都有抑制心臟傳導(dǎo)的作用，所以不可聯(lián)合應(yīng)用。

聯(lián)合降壓藥物的選擇

抗壓藥物聯(lián)合應(yīng)用中，利尿劑被廣泛應(yīng)用，它與ACEI和ARB有著很多的協(xié)同作用，若是3種降壓藥合用，必須加利尿劑，否則降壓效果一般不理想。

ACEI可以和任一種抗壓藥合用，并且降壓效果明顯，尤其特別適用于老年高血壓患者。臨床上有以下幾種藥物搭配：①利尿劑與β-受體阻滯劑：利尿劑使交感神經(jīng)興奮性提高，活化腎素-血管緊張素可增加β-受體阻滯劑的效應(yīng)，而后者能夠鈍化前者的反饋調(diào)節(jié)，從而減少劑量而是不良反應(yīng)降低。但這兩個藥物均對血糖和血脂的代謝有不良影響，并且引起性功能的障礙，所以不適宜長時間聯(lián)合用藥。②利尿劑與ACEI的合用：利尿劑激活RAS，從而使ACEI的作用顯著增強(qiáng)，因此這兩者適用于伴有糖尿病的高血壓患者，兩者合用安全性好，降壓更好。③利尿劑與鈣離子拮抗劑：利尿劑降壓可能與鈉利尿及輕度血管擴(kuò)張有關(guān)，并且鈣離子拮抗劑降壓也與血管擴(kuò)張有關(guān)，并且鈣離子拮抗劑降壓也與擴(kuò)張血管及輕度鈉利尿有關(guān)，所以認(rèn)為聯(lián)合用效果有所增加，但也有報告認(rèn)為聯(lián)合用并不優(yōu)于單用。④ACEI與β-受體阻滯劑均作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，所以此二者聯(lián)合用藥的意義不是很好。⑤CCB與β-受體阻滯劑，這兩種藥物因作用機(jī)制不相同，聯(lián)合用藥非常合適，聯(lián)合用藥有累加的作用，并且中和彼此觸發(fā)的反調(diào)節(jié)機(jī)制。⑥CCB與ACEI：這兩類藥物的作用機(jī)制是擴(kuò)張血管，降低外周阻力，兩類藥物應(yīng)用除協(xié)同降低血壓外，還能夠減少蛋白尿、防治左心室肥厚及減輕水腫，同時保護(hù)血管，多項(xiàng)研究證明這二類藥物組合可以提高血壓控制率及患者生活質(zhì)量，從而降低依存性，所以此組合被認(rèn)為是最佳的方案之一。

在聯(lián)合用要藥中，還應(yīng)該注意以下問題：①聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)是小劑量用藥，若劑量大不良反應(yīng)與藥物費(fèi)用均大于單種藥物，所以不選擇大劑量藥物聯(lián)合應(yīng)用；②許多藥物單獨(dú)使用效果好，聯(lián)合應(yīng)用不一定好，單獨(dú)使用的效果顯著，聯(lián)合應(yīng)用效果有時更好；③一般同類藥物不適宜聯(lián)合應(yīng)用，但也有例外，如利尿劑中的噻嗪類與多半利尿劑或保鉀利尿劑合用，可以加強(qiáng)藥效，并能夠減少低鉀血癥。

參考文獻(xiàn)

1劉保國，李志英.抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用[J].中國職業(yè)藥師，2005，10：26-28.

2路平，王瑩.抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2009，7：122-124.