朱惠剛

摘要目的：探討并分析腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的方法和經(jīng)驗。方法：回顧性分析46例腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)的臨床療效。結(jié)果：46例患者均順利完成手術(shù)，無腹腔感染、縫合口瘺等并發(fā)癥，全部病例均治愈出院。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有安全可靠、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，有很好的臨床實用價值。

關(guān)鍵詞腹腔鏡手術(shù)胃十二指腸潰瘍穿孔

2008年9月～2012年9月收治胃十二指腸潰瘍穿孔患者46例，均行腹腔鏡穿孔修補術(shù)，效果良好。報告如下。

資料與方法

本組患者46例，男36例，女10例；年齡20～75歲，平均39歲。有潰瘍病史38例，術(shù)前檢查有膈下游離氣體43例。另有3例既無潰瘍病史也無膈下游離氣體。均于術(shù)中確診。十二指腸前壁穿孔31例，后壁穿孔2例，胃前壁穿孔13例。腹痛至手術(shù)時間2～45小時，平均19.5小時。

手術(shù)方法：術(shù)前置胃管，氣管插管全麻，取頭高腳低仰臥位。于臍下緣作小切口，建立氣腹，氣壓10～12mmHg，10mm trocar穿刺后置入30°內(nèi)視鏡頭，直視為穿孔后，于雙側(cè)肋緣下鎖骨中線處分別置5mm trocar，劍突下置10mm trocar。鏡下可見腹內(nèi)消化液、膽汁、食物殘渣等，吸除后分離穿孔周圍組織粘連，清除膿苔。穿孔部位多有不同程度的充血、水腫。胃穿孔者于穿孔部位鉗取部分組織活檢，排除惡性變。以3-0可吸收線沿胃十二指腸長軸方向間斷縫合1～3針，用大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處并打結(jié)固定。修補成功后 ，用大量溫生理鹽水腹腔鏡下反復(fù)沖洗腹腔，吸凈清洗液，于修補處周圍置腹腔引流管，經(jīng)右肋緣下戳孔處引出體外固定。術(shù)后常規(guī)胃腸減壓24～48小時，行抗炎、制酸、營養(yǎng)支持等治療。出院后繼續(xù)口服抗?jié)兯幬?周。

結(jié)果

全組46例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)時間60～90分鐘，平均70分鐘。患者均于術(shù)后24小時內(nèi)下床活動，48小時內(nèi)拔除胃管。術(shù)后均無切口感染、縫合口瘺及腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時間5～8天，平均7天。皆治愈出院。

討論

雖然目前抗?jié)兯幬锆熜л^顯著，但胃十二指腸穿孔仍是消化性潰瘍病的常見并發(fā)癥。>70%的穿孔<5mm，<10mm僅5%[1]。絕大多數(shù)的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，胃潰瘍穿孔則多發(fā)于胃小彎，少發(fā)于胃竇及其他各部，所以易于腔鏡下修補。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后，腹腔鏡潰瘍穿孔修補術(shù)在臨床上普及較迅速，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比有更明顯的優(yōu)勢。微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展到今天，幾乎所有的胃十二指腸潰瘍穿孔病例均適用于腹腔鏡修補術(shù)，尤其適用于穿孔較小或潰瘍瘢痕不大的病例[2]。對于胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)前診斷不清的病例采用腹腔鏡探查也可術(shù)中明確診斷，并能同時行腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡下穿孔修補術(shù)中有一操作難點，就是如何做到理想的全層縫合和牢固打結(jié)。這與術(shù)者的腔鏡器械操作熟練程度是分不開的。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡單純修補術(shù)在進針深度以及正確打結(jié)等方面是技術(shù)難點，進針過淺達不到修補效果，進針過深則有縫至對側(cè)胃腸壁的可能。我們的經(jīng)驗是使用帶針縫合線，其好處：①避免了縫合過程中針線的脫落分離，耽誤手術(shù)時間。②這類縫線見水后不易黏附在組織表面，便于鏡下牽提打結(jié)?？p合前用無齒鉗提起穿孔周圍的胃或腸壁，使其前后壁分開，此法可避免縫至對側(cè)胃腸壁的可能性。穿孔周圍的組織一般都有不同程度的水腫，且質(zhì)地較脆硬，所以打結(jié)時力度要適中，防止縫線對組織形成切割傷害。打結(jié)前填塞大網(wǎng)膜有助于避免這種副損傷。

腹腔鏡下行潰瘍穿孔修補術(shù)手術(shù)后迅速而良好的恢復(fù)體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)越性[3]。與傳統(tǒng)開腹修補術(shù)比較，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)具有如下幾個方面的優(yōu)勢：①創(chuàng)傷小，疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。術(shù)中胃腸道干擾小，術(shù)后較早下床活動，胃腸道功能恢復(fù)快，使術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生率降低；由于平均住院時間短，治療費用也低，患者易于接受。②術(shù)中視野清晰，操作空間開闊，可遍及整個腹腔，利于吸出腹、盆腔的積液，并徹底沖洗整個腹腔，以防止可能發(fā)生的腹腔多腔隙感染。③手術(shù)操作簡單、安全。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的普及，很多基層醫(yī)院的外科醫(yī)生已經(jīng)熟練開展此項手術(shù)。④腹腔鏡手術(shù)對于臨床癥狀不典型者，既能明確診斷，又能完成手術(shù)[4]。本組中有3例術(shù)前檢查未見膈下游離氣體，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)初步診斷為消化道穿孔合并腹膜炎，均于腹腔鏡下確定診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔，并行手術(shù)修補。

穿孔修補術(shù)本身由于縫合了潰瘍面，可使約1/3的患者得到有效治愈。但對于潰瘍面較大、病史較長的患者術(shù)后還應(yīng)給予藥物干預(yù)。H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑等抗?jié)兯幬锬苡行Ы档臀杆釢舛?，促使?jié)冇?。因此，在潰瘍穿孔修補后，應(yīng)繼續(xù)給予抗?jié)兯幬镏委?，常能取得滿意療效。本組所有病例行腹腔鏡穿孔修補術(shù)后配合藥物治療，經(jīng)術(shù)后隨訪，無1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，說明腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔具有安全可靠、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，有很好的臨床實用價值。

參考文獻

1吳咸中，黃耀權(quán).腹部外科實踐[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1990：422.

2甘雨，李立志，張涌泉，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)136例總結(jié)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，2（12）：208-209.

3嚴立俊，湯利民，王益強，等.腹腔鏡下行十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)[J].中國普通外科雜志，2005，14（12）：949-950.

4王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：249-250.