李鐵英

隨著生活水平的提高、人口的老齡化及生活方式的改變，國際上及我國糖尿病的患病率正在明顯增高并有發(fā)病年齡年輕的趨勢。糖尿病是繼心血管病、腫瘤之外對人民生命健康威脅最嚴重的非傳染性疾病[1]。當前在全球所有傳染性疾病中，結核病已構成對人類健康的極大威脅，我國的結核病目前仍是全球結核病流行嚴重的國家之一，是全國十大死亡原因之一。我國糖尿病和肺結核的發(fā)病率均較高，并發(fā)癥亦較多見，診斷及時與否，直接影響預后。2000～2010年收治糖尿病并發(fā)肺結核患者28例，總結分析如下。

資料與方法

本組患者28例，男19例，女9例，年齡25～80歲，>50歲10例，其中糖尿病先發(fā)現5～25年4例，不足5年6例；兩病同時被發(fā)現16例；先發(fā)現肺結核后發(fā)現糖尿病1例。28例均符合世界衛(wèi)生組織1980年制定的診斷標準，其中2型糖尿病21例（750%），1型糖尿病7例。浸潤型肺結核27例，慢性纖維空洞型肺結核1例；均為活動性肺結核，初治27例，復治1例。

臨床表現：多飲、多食、多尿49例，消瘦7例，末梢神經炎2例，繼發(fā)性白內障2例，糖尿病腎病1例，酮癥酸中毒1例?？人?6例，咯血8例，中、高度發(fā)熱6例，氣急4例，盜汗3例，胸痛2例。

實驗室檢查：空腹血糖<84mmol/L（輕型糖尿?。?0例，84～14mmol/L（中型糖尿?。?例，14mmol/L以上（重型糖尿?。?0例。除2例無痰外，余26例均行痰集菌涂片找抗酸桿菌，陽性19例（731%）。

胸部X線表現：病變累及1～2個肺野7例，3～4個肺野11例，5～6個肺野10例。以滲出、干酪性病灶為主，可見空洞13例（462%），其中4例為多發(fā)性空洞。干酪性肺炎1例。病變位于下葉（肺下葉結核）1例（35%）。

治療：28例均予飲食控制。10例輕型糖尿病中，8例使用口服降糖藥，2例未用降糖藥。18例中、重型糖尿病中，2例單用胰島素，4例單用口服降糖藥，12例兩者并用，胰島素每天用量16～80U?？菇Y核治療初治病例主要選用異煙肼（INH或H）、利福平（RFP或R）鏈霉素（SM或S）、吡嗪酰胺（PZA或Z）、乙胺丁醇（EMB或E），治療方案2SHRZ（或2HRZE）/4～7HRE。復治病例配合使用氟嗪酸、丙硫異煙胺等，療程適當延長。

結果

糖尿病控制良好23例均見病灶不同程度吸收，空洞縮小或消失，其中痰菌陽性16例均于1～3個月內轉陰性。糖尿病控制不好5例中，1例病灶吸收好轉，4例無好轉，其中2例死亡。

討論

老年人、糖尿病等免疫力低下的患者易患肺結核。糖尿病患者肺結核患病率是普通人群的10倍，有人認為代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫功能損害是其中主要原因。目前，我國仍有大量活動性肺結核患者，有結核病的發(fā)病高峰已轉移到糖尿病好發(fā)年齡的中、老年階層，兩病并發(fā)的患者人數正在上升[2]，應引起臨床高度重視。

兩病并發(fā)按發(fā)病先后主要分為先發(fā)現糖尿病后發(fā)現結核病、兩病同時發(fā)現及先發(fā)現結核病后發(fā)現糖尿病3種。本組發(fā)現糖尿病10例，均因患者不重視糖尿病治療，造成較長時間血糖控制不好而促進肺結核的發(fā)生，其中1例無呼吸系統(tǒng)癥狀。兩病同時發(fā)現的16例中，2例同時有多飲、多食、等糖尿病癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀，14例僅有呼吸系統(tǒng)癥狀，診為肺結核住院時通過檢查空腹血糖、尿糖而確診糖尿病。先發(fā)現肺結核1例，均因肺結核遷延不愈，經10～20余年后發(fā)現2型糖尿病。為早期發(fā)現兩病并發(fā)，臨床上對于控制不好的糖尿病患者，即使無糖尿病臨床表現也應定期予攝胸片；對于肺結核患者，即使無糖尿病臨床表現也應常規(guī)、定期空腹血糖、尿糖。

兩病并發(fā)時肺結核發(fā)病多急驟，排菌率明顯高于單純肺結核；X線胸片病灶融合、播散明顯，空洞多見，肺下葉結核發(fā)生率高。本組中、高度發(fā)熱223%，干酪性肺炎35%，痰菌陽性率731%，病灶累及3個肺野以上750%，空洞發(fā)生率462%。

結核感染加重了糖尿病的代謝紊亂，而糖尿病的代謝紊亂又促進結核病的進展，因此兩者應同時治療。糖尿病的良好控制及早期、規(guī)則的抗結核治療是取得良好預后的關鍵。兩病并發(fā)時控制糖尿病的血糖標準與單純糖尿病時相同，空腹血糖77mmol/L以下即可。肺結核系消耗性疾病，故糖尿病的飲食控制不應過分嚴格，可適當加用高蛋白、高纖維素食物。兩病并發(fā)時絕大多數為2型糖尿病，一般在飲食控制下口服降糖藥即可，對于重型糖尿病或結核感染嚴重時必須適當使用胰島素。

抗結核藥物對糖尿病的控制有一定的影響，如異煙肼可干擾碳水化合物代謝使血糖波動，利福平可促進肝微立體酶對甲苯丁脲的代謝滅活，降低其降糖作用，吡嗪酰胺與口服降糖藥合用糖尿病很難得到控制。只要注意調整糖尿病用藥，并取得患者配合，糖尿病是能夠得到控制的。

兩病并發(fā)時抗結核藥物的副作用是否會增加目前尚無定論。老年結核病患者在抗結核病治療過程中更易出現肝損害，本組2例見肝功能輕度異常，均在保肝治療下繼續(xù)抗結核治療，肝功能恢復正常。有作者認為使用異煙肼時應加用維生素B6防止發(fā)生或加重末稍神經炎，使用乙胺丁醇時可加用維生素B族以預防球后神經炎[3]。本組28例均未加用維生素B6，并未發(fā)現出現或加重神經損害。

參考文獻

1胡品津，主編.內科學.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2005：593.

2孫靜，方堃，任丹紅，盛西陵.結核病危重患者的死亡預后因素初步分析[J].中華結核和呼吸雜志，2011，34（1）：39-42.

3蔣國，減彥，主編.實用糖尿病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：277-279.