段麗紅等

關(guān)鍵詞B-Lynch縫合剖宮產(chǎn)術(shù)大出血

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也仍然是目前我國產(chǎn)婦死亡的首要原因，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的50%[1]。近年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，使剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后產(chǎn)后出血的發(fā)生率相應(yīng)增加。既往在采取按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔填塞紗布、壓迫子宮動脈、結(jié)扎子宮動脈上行支等方法均不能控制的頑固性子宮出血，為搶救產(chǎn)婦生命，多行子宮次全切除術(shù)，這使患者永久失去生育功能，造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，同時極易引起醫(yī)療糾紛。本院對剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的患者行B-Lynch子宮縫合治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2009年10月～2012年9月剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血患者8例，采用縮宮素及按摩子宮，熱生理鹽水紗布覆蓋子宮，舌下含服米索前列醇600mg均無效，行B-Lynch縫合。平均年齡29.4歲，平均孕周39周，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，所有患者均為硬膜外麻醉。

剖宮產(chǎn)術(shù)指征及出血原因：8例中前置胎盤1例、剖宮產(chǎn)史（瘢痕子宮）2例，產(chǎn)程停滯1例、妊娠期高血壓疾病2例、要求手術(shù)2例。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血最主要原因是子宮收縮乏力，前置胎盤、胎盤粘連、凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血。

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理：剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮收縮乏力，前置胎盤、胎盤粘連引起的大出血，用按摩子宮和肌壁肌注縮宮素20IU及20～40IU縮宮素持續(xù)靜滴、熱鹽水紗布覆蓋子宮、宮腔填塞紗布、舌下含服米索前列醇600mg等方法均無效時將子宮體托出腹腔外，用雙手加壓子宮體10分鐘后出血控制者，行B-Lynch子宮縫合術(shù)。

B-Lynch縫合方法[2]：B-Lynch縫合采用1號可吸收腸線圓針，從子宮切口右下緣下方3cm，并距右側(cè)緣3cm處穿入子宮；此針在子宮切口上緣3cm，并距側(cè)緣4cm（因為子宮上段漸變寬）處穿出；帶針的腸線越過宮底并壓在距右宮角3～4cm宮底處；右側(cè)后壁進(jìn)針點與前側(cè)同一水平垂直穿入；由助手盡力壓迫，幫助拉緊腸線，從左側(cè)壁與右側(cè)相同標(biāo)志處穿出；穿到后方的腸線像右側(cè)一樣垂直地繞過宮底到前方，壓在左側(cè)宮底，并將針線下方3cm處出針；將縫線兩端在助手雙手加壓的條件下牽拉，加壓見陰道無出血，逐繼續(xù)牽拉拉緊，同時避免損傷，檢查無出血后，即結(jié)扎打結(jié)。再常規(guī)縫合子宮下端橫切口。對于出血急的同時縫扎子宮動脈上行支。B-Lynch縫合術(shù)用于前置胎盤、胎盤粘連引起的大出血時，同時結(jié)合胎盤剝離面作“8”字縫合止血后，再行子宮B-Lynch縫合術(shù)。改良B-Lynch縫合術(shù)，當(dāng)縫線繞行宮底過程中，分別在子宮前后壁和宮底部垂直褥式縫合子宮漿肌層3針，將縫線固定于子宮，以防止縫線滑脫引起其他器官套疊、梗阻。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①有效：子宮收縮良好，質(zhì)硬，出血逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)，尿量正常；②無效：子宮收縮不良或頑固性子宮收縮乏力，質(zhì)軟，出血不能控制，生命體征惡化，尿量<30ml。

隨訪：產(chǎn)后42天復(fù)查B超觀察子宮復(fù)舊情況。

結(jié)果

8例B-Lynch子宮縫合完成即迅速止血。術(shù)后均常規(guī)使用縮宮素20IU，2天并用抗生素治療，術(shù)后無再次陰道出血，無產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后42天回院隨診，8例患者均子宮復(fù)舊良好，無產(chǎn)褥期子宮異常出血發(fā)生，婦科檢查正常。

討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是在剖宮產(chǎn)術(shù)中隨時可能遇到的問題，其處理令產(chǎn)科醫(yī)生非常棘手。既往處理方法按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、宮腔填塞紗布、壓迫子宮動脈、結(jié)扎子宮動脈等起到一定的療效，但對于頑固性出血者需行子宮切除，造成永久性喪失生育功能，而且妊娠期盆腔充血水腫，行子宮切除時手術(shù)難度很大，術(shù)中易發(fā)生出血及周圍臟器損傷，出血難以控制是產(chǎn)科急癥子宮切除的指征之一。

B-Lynch子宮縫合術(shù)是制止剖宮產(chǎn)術(shù)時宮縮乏力致子宮出血的良好方法，B-Lynch子宮縫合術(shù)系英國milton keynes醫(yī)院Dr Christopher B-Lynch首先報道了B-Lynch縫合術(shù)[3]。其機制是縱向縫合子宮前后壁，利用縫線的捆扎外力迫使子宮收縮，機械性擠壓子宮平滑肌、縮小宮腔，減少血流灌注壓，壓迫血管床，關(guān)閉血竇，以達(dá)到減少子宮出血的目的。本文資料表明，在保守治療無效時行B-Lynch子宮縫線法，通過縫線的走向加壓而迫使子宮體收縮，能明顯減少盆腔動脈搏動壓，手術(shù)操作簡單易掌握，可取得滿意的臨床效果。改良B-Lynch縫合術(shù)是將跨越子宮前后壁的縫線改為穿過子宮漿肌層的褥式縫合，消除子宮縮復(fù)后縫線改從宮體上滑脫的可能?？p扎牢固，避免了縫線滑脫引起其他器官套疊、梗阻[4]。B-Lynch縫合術(shù)可根據(jù)臨床具體情況而定，應(yīng)以操作簡單、效果可靠為原則，靈活應(yīng)用。

本組8例患者經(jīng)B-Lynch縫合術(shù)與其他止血方法比較，快速止血，效果確切，手術(shù)時間短，損傷小，恢復(fù)快，不良反應(yīng)小，開展該縫合術(shù)完整保留女性的生育器官，避免一些醫(yī)療糾紛，有良好的社會效益，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

本文資料顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中遇到頑固性出血時，要及時早用，為搶救患者爭取最佳時機。行B-Lynch子宮縫合術(shù)，要注意避免損傷周圍臟器，當(dāng)膀胱位置較高時一定下推膀胱。從子宮后壁進(jìn)出針時要確切地扎入子宮肌層，避免損傷闊韌帶內(nèi)的輸尿管，縫線打結(jié)時松緊一定要適度。既要達(dá)到止血目的，又要避免縫線過緊損傷子宮。

參考文獻(xiàn)

1戴鐘英.孕產(chǎn)婦死亡與產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2003，19（5）：257-258.

2BLynch C，Coker A，Lawal A H，The B Lynch surgical technique for the control of massive Postpartum haemorrhage：an alternative to hystectomy Five cases repoted[J].Br J Obstet Gynecol，1997，104（1）：372-375.

3曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：803.

4劉琴，劉燕，尤俊謙，等.改良B-lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的應(yīng)用[J].實用醫(yī)技雜志，2008，15（10）：1296-1297.