李琳等

腦靜脈竇血栓是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管?。徽妓凶渲胁坏?%。由于臨床癥狀多樣性，且亞急性或慢性發(fā)病，常被忽視甚至誤診[1]。目前尚無肯定的治療方法，采用動脈介入尿激酶溶栓聯(lián)合低分子肝素治療的方法治療[2]，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者80例，年齡20～58歲，平均41.2歲，患者臨床主要表現(xiàn)為頭痛、視物不清、視乳頭水腫、惡心嘔吐、運動功能障礙及意識障礙。輔助檢查：①腰椎穿刺：腦脊液壓力>200mmH2O，常規(guī)正常，生化除2例蛋白略高外，其余患者腦脊液糖、蛋白、氯化物均在正常范圍。②CT及MRI：80例患者均進行CT及MRI檢查，其中24例有梗死灶，17例有明顯腦組織腫脹，16例顯示上矢狀竇短T1長乾信號，23例大致正常。48例患者行MRA+MRV檢查，其中41例顯示不同程度的靜脈竇不對稱及顯影差或不顯示。③DSA：80例患者均行腦血管造影（DSA）檢查：上矢狀竇血栓31例，上矢狀竇合并橫竇血栓32例，橫竇血栓9例，橫竇合并乙狀竇血栓7例，1例僅表現(xiàn)為全腦循環(huán)延長>11秒。

治療方法：尿激酶+低分子肝素治療組采用Seld-inger技術(shù)經(jīng)股動脈途徑進行雙側(cè)頸內(nèi)動脈造影，術(shù)中肝素化，首先進行全腦血管造影，明確腦靜脈竇血栓[3]。后將造影導(dǎo)管置于靜脈竇血栓優(yōu)勢側(cè)頸內(nèi)動脈遠端，經(jīng)導(dǎo)管（SF單彎導(dǎo)管）于20分鐘內(nèi)將25萬U尿激酶溶于20ml生理鹽水中緩慢注入。同時輔助應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療，4100IU靜脈注射，1次/12小時，共2周。單純低分子肝素組僅給予低分子肝素鈣抗凝治療，4100IU皮下注射，1次/12小時，共2周。

療效評價：根據(jù)臨床癥狀改善（有效率）、1個月后腰穿壓力恢復(fù)正常率（<180mmH20）判定臨床療效。

結(jié)果

兩組臨床癥狀改善的比較，見表1。

討論

腦靜脈竇血栓產(chǎn)生約80%有明確病因，其機理大致如下：①解剖原因：人腦靜脈及腦內(nèi)靜脈竇相互溝通，無靜脈瓣控制，血流方向可逆流。②產(chǎn)褥期如有遺傳性血栓形成傾向或其他危險因素如心臟病，糖尿病，吸煙，多胎妊娠，年齡>35歲，肥胖，剖宮產(chǎn)（尤其是產(chǎn)程中緊急剖宮產(chǎn)）等；感染因素，如靜脈竇言可致感染性血栓形成；非感染性如遺傳異常、血液動力學(xué)異常及蛋白C和蛋白S缺乏等因素。腦靜脈竇血栓是一種特殊類型的腦血管病，治療目前尚無統(tǒng)一、安全、有效的措施。由于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)特殊、血栓形成病程長短、病變累及范圍和血液動力學(xué)改變各異，亦造成治療困難。

目前，主要分為對癥治療和對因治療，在對癥治療中以脫水降低顱內(nèi)壓、糖皮質(zhì)激素、抑制腦脊液分泌及抗癲癇治療為主；對因治療除常規(guī)的抗感染治療、停止口服避孕藥及中止妊娠等外，主要采用血管內(nèi)溶栓治療和內(nèi)科保守治療如低分子肝素抗凝治療[4]。如果條件允許，對顱內(nèi)靜脈竇患者應(yīng)首選血管內(nèi)溶栓治療，其療效明顯優(yōu)于保守治療。吉訓(xùn)明等認為[5]，血管內(nèi)治療顱內(nèi)靜脈竇血栓應(yīng)多種途徑，經(jīng)動脈和靜脈途徑溶栓、機械性破栓和靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)等，而且多種途徑聯(lián)合應(yīng)用治療較單一血管內(nèi)治療如靜脈或動脈溶栓更為有效。

然而，以上方法對操作者的技術(shù)要求相對較高，患者經(jīng)濟條件也要許可。癥狀容早期發(fā)現(xiàn)，就診時間往往較早，且易引起神經(jīng)科醫(yī)生重視，治療往往及時。采取動脈造影基礎(chǔ)上，將導(dǎo)管置于靜脈竇血栓優(yōu)勢側(cè)頸內(nèi)動脈遠端，25萬U尿激酶溶于生理鹽水中注射，尿激酶可直接通過動脈-靜脈-靜脈竇而發(fā)揮溶栓作用；同時給予低分子肝素抗凝，防止靜脈竇血栓進展或復(fù)發(fā)[6]。低分子肝素具有明顯的抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶的活性較低（30IU/ml）。藥效學(xué)研究表明低分子肝素可抑制體內(nèi)、外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用時，出血的可能性較小。對于靜脈竇血栓這一特殊類型腦血管病，目前尚無規(guī)范的治療方案。采用動脈介入注射尿激酶的方法是一種較好的治療顱內(nèi)靜脈竇血栓的方法，簡單易操作，安全經(jīng)濟，更容易被接受。

參考文獻

1吳江，賈建平，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：8.

2劉新峰.腦血管病介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

3陳娟，陳玉萍，魏東寧，編譯.歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)盟腦靜脈及靜脈竇血栓形成治療指南[J].中國卒中雜志，2007，2（9）：774-778.

4Jan Stam，M.D.Ph.D.Thrombosis of the Cerebral Veins and SinusesN Engl J Med 2005，352：1791-1798.

5吉訓(xùn)明，凌鋒，繆中榮.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的血管內(nèi)治療[J].中國腦血管病雜志，2004，1（3）：100-105.

6韓冰，張宏光，周晨光，等.系統(tǒng)治療下肢深靜脈血栓形成1455例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2009，26（2）：18-20.