劉國正等

摘要目的：探討經(jīng)單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)的經(jīng)驗及價值。方法：收治腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)患者250例，回顧分析臨床資料。結(jié)果：3例各因滑疝及疝內(nèi)容物粘連中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)，余病例均行腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)，平均單側(cè)手術(shù)時間20分鐘，術(shù)中出血<2ml，術(shù)后平均住院1.5天。隨訪4～12個月復發(fā)2例。結(jié)論：單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)技術(shù)成熟，效果安全可靠，恢復后不易發(fā)現(xiàn)手術(shù)痕跡，美容效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)

小兒腹股溝疝是小兒外科最常見疾病之一，小兒腹股溝疝一般發(fā)生率1%～4%[1]。目前，手術(shù)治療是根治小兒腹股溝疝的唯一方法。近年來，單孔腹腔鏡技術(shù)已被廣大外科醫(yī)生接受并不斷推廣，成為國內(nèi)外治療小兒腹股溝疝常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，受到患兒家屬的充分肯定。傳統(tǒng)手術(shù)方法復發(fā)率一般2%～4%，腹腔鏡下手術(shù)復發(fā)率<1%，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)[2]。

資料與方法

2009年1月～2012年6月收治腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)患者250例，男232例，女18例，年齡10個月～12歲，平均34歲，單側(cè)203例，雙側(cè)47例，3例因滑疝及疝內(nèi)容物粘連中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)，復發(fā)2例。

主要器械及物品準備：Wolf、Olympus腹腔鏡系統(tǒng)，直徑5mm 30°小兒腹腔鏡，5mm Trocar 1把，自制帶線穿刺針（針尖稍鈍，針芯前端帶鉤，可鉤著牽引7號絲線）。

手術(shù)方法：靜脈全身麻醉或氣管插管麻醉，取頭低足高位并向健側(cè)傾斜20°為宜，弧形切開臍上緣皺褶處皮膚5mm，用手捏著提起臍部皮膚，穿刺建立人工氣腹，壓力維持8～12mmHg，用Trocar穿刺后置入5mm微型腹腔鏡，首先探查患側(cè)疝環(huán)大小及有無粘連，同時并探查健側(cè)有無隱性疝，若有可同時處理。在腹腔鏡指導下，尋找內(nèi)環(huán)口合適環(huán)口高位結(jié)扎點，切開約2mm小口，用穿刺針刺入此切口至環(huán)口腹膜外，沿外側(cè)或內(nèi)側(cè)環(huán)口邊緣，在腹膜外疏松結(jié)締組織層潛行，分離至疝環(huán)1/2時，穿刺針刺破腹膜層，抽出針芯，自穿刺針孔穿入腹內(nèi)7號慕絲線1根，進入腹內(nèi)3～4cm后，邊推絲線邊退出穿刺針，然后在同一穿刺口刺入，自內(nèi)環(huán)口邊緣另一側(cè)腹膜外潛行，穿刺針分離至絲線旁時，自第1次腹膜穿刺孔進入腹腔，穿刺針芯鉤著腹腔內(nèi)線頭，收緊針芯后退出穿刺針引絲線出皮膚，絲線中部環(huán)形繞疝頸部1周，收緊縫線打結(jié)，可見疝環(huán)閉合良好，牢固打剪線后輕提皮膚，使線結(jié)進入組織間。腹股溝小切口無需縫合，臍部切口皮下縫合1針對合皮膚即可，無需拆線。

結(jié)果

本組病例除2例因滑動性疝，1例因大網(wǎng)膜與疝囊粘連較重改常規(guī)手術(shù)外，其余247例均成功行單孔腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間10～40分鐘，平均約20分鐘。術(shù)中出血<2ml?；純盒g(shù)后疼痛輕微。麻醉清醒6小時后可進食，住院時間1～3天，平均15天。隨訪4～12個月，無并發(fā)癥出現(xiàn)，復發(fā)2例。

討論

隨著科技的快速發(fā)展及人民的生活水平的不斷提高，人們對手術(shù)治療也提出了更高要求，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快的微創(chuàng)手術(shù)成為一種趨勢。單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)經(jīng)近年來不斷的摸索與總結(jié)，逐漸被廣大外科醫(yī)生所接受推廣，根據(jù)我們的經(jīng)驗，認為術(shù)前術(shù)中有幾點需注意：①術(shù)前患兒一定要排盡尿液以免術(shù)中影響暴露及操作，避免誤傷膀胱；②術(shù)中分離內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜時，注意不穿過精索及輸精管以免被結(jié)扎，分離內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外時注意不損傷死亡三角內(nèi)重要血管；③結(jié)扎內(nèi)環(huán)口收緊縫線時注意擠壓疝囊排盡氣體以免術(shù)后出現(xiàn)疝囊氣腫，打結(jié)一定要牢固，手術(shù)結(jié)束時一定要排盡腹內(nèi)氣體；④0.5歲以下患兒因腹腔空間較小，操作有一定難度，一般不建議行腹腔鏡手術(shù)，但國外也有報道給出生4天的患兒行腹腔鏡疝高位結(jié)扎術(shù)的[3，4]，說明年齡并不是絕對禁忌證。單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)與常規(guī)手術(shù)有以下優(yōu)點：①手術(shù)創(chuàng)傷?。菏中g(shù)切口臍部約5mm，疝頸部2mm，術(shù)中出血一般<2ml，手術(shù)時間平均約20分鐘，技術(shù)嫻熟后單側(cè)10分鐘左右即可完成，減少了手術(shù)時間；②腹腔鏡治療僅在內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，不分離疝囊，避免了破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，對精索不會造成破壞，負損傷小，出現(xiàn)陰囊血腫、輸精管損傷、睪丸萎縮、隱睪等并發(fā)癥極少；③由于切口小，分離面不大，所以患兒術(shù)后疼痛輕，恢復快，手術(shù)6小時后即可恢復正常飲食，并可下床活動，1～2天即可出院，明顯減少了住院時間及住院花費；④傳統(tǒng)手術(shù)中只能解決有臨床表現(xiàn)的疝，對于腹股溝區(qū)未出現(xiàn)腫塊的潛在隱匿形式存在疝，無法發(fā)現(xiàn)及解決，而腹腔鏡手術(shù)由于腹內(nèi)存在一定壓力的氣腹，可輕易的發(fā)現(xiàn)隱匿疝，一次性解決隱患，避免以后隱匿疝的二次手術(shù)。本組47例雙側(cè)疝中，有14例是術(shù)中發(fā)現(xiàn)的隱匿形式存在疝；⑤與傳統(tǒng)手術(shù)相比，患兒恢復后幾乎看不見切口痕跡，有較高的美容效果。

綜上所述，單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結(jié)扎術(shù)是安全有效，值得推廣的。

參考文獻

1鄧耿明，吳江，吳平輝，等.326例小切口治療小兒腹部溝斜疝的體會[J].河北醫(yī)學，2007，12（3）：291-293.

2李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4（5）：368-369.