劉遠(yuǎn)浩等

摘要目的：觀察血液透析和腹膜透析對(duì)終末期腎衰竭患者血脂的影響。方法：收治終末期腎衰竭患者60例，腹透及血透各30例，分別檢測(cè)開始透析時(shí)、透析6個(gè)月時(shí)及透析12個(gè)月時(shí)的血脂水平。結(jié)果：①腹透治療組第6個(gè)月時(shí)甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）較透析前升高（P<005）；第12個(gè)月時(shí)TG、LDL較透析前明顯升高（P<001），總膽固醇（TC）、脂蛋白α（Lpa）較透析前升高（P<005），高密度脂蛋白（HDL）、載脂蛋白A1（ApoA1）較透析前降低（P<005），載脂蛋白B（ApoB）較透析前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；②血透組第6個(gè)月時(shí)較透析前血脂差異不明顯；但第12個(gè)月時(shí)TG、LDL較透析前升高（P<005），HDL較透析前降低（P<005），TC、apoA1、apoB、Lp（α）較透析前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；③腹透組與血透組血脂變化比較：TC、TG、LDL、Lp（α）的升高腹透組較血透組明顯（P<005），HDL、apoA1的降低亦為腹透組較血透組明顯（P<005）。結(jié)論：終末期腎衰竭患者透析前已存在血脂異常，透析治療并不能消除高脂血癥，甚至加重脂質(zhì)代謝紊亂，以腹膜透析患者更明顯?？刂蒲瑢?duì)終末期腎衰竭透析患者是重要的。

關(guān)鍵詞終末期腎衰竭血液透析腹膜透析血脂代謝

終末期腎衰竭（ESRD）患者脂質(zhì)代謝紊亂是大家公認(rèn)的事實(shí)[1]，而脂質(zhì)代謝異常與心腦血管病發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，是透析患者并發(fā)心腦血管病的關(guān)鍵因素，直接影響透析患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量[2]。腹膜透析和維持性血液透析（MHD）作為ESRD最重要的治療手段，其對(duì)血脂代謝的影響如何，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道不完全一致。本研究回顧性分析2011年1月～2012年9月開始CAPD和MHD并持續(xù)1年的患者脂質(zhì)代謝情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月～2012年9月收治終末期腎衰竭患者60例，均符合終末期腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，維持性透析治療1年。腹膜透析組30例，男17例，女13例，平均年齡45±105歲，透析前血肌酐水平818±134μmol/L，原發(fā)?。郝阅I炎13例、高血壓9例、尿酸性腎病3例、梗阻性腎病2例、多囊腎2例、狼瘡性腎炎1例；血液透析組30例，男16例，女14例，平均年齡39±85歲，透析前血肌酐水平843±152μmol/L。其中慢性腎炎12例、高血壓10例、尿酸性腎病3例、梗阻性腎病3例、多囊腎2例。兩組均無(wú)原發(fā)性高脂血癥、糖尿病、嚴(yán)重肝臟疾病及酗酒習(xí)慣，且均未行降脂治療。兩組在年齡、透析前血肌酐及原發(fā)病方面具有可比性。

透析方法：腹膜透析組采用雙連接系統(tǒng)，透析液2000ml/袋，常規(guī)用濃度15%的透析液，有水腫時(shí)適當(dāng)使用25%、425%濃度的腹透液，所有患者均行持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD），透析劑量6000～8000ml/日。血液透析組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司和貝朗公司的血透機(jī)，使用雙醋酸纖維膜和碳酸氫鹽透析液，以低分子肝素抗凝，每周治療時(shí)間8～12小時(shí)。兩組均常規(guī)控制血壓、糾正貧血及鈣磷代謝紊亂等，未服用降血脂藥物。兩組的KT/V均10以上。

血脂測(cè)定方法：兩組開始透析時(shí)、透析6個(gè)月時(shí)及透析12個(gè)月時(shí)抽取清晨空腹靜脈血，當(dāng)天完成檢驗(yàn)。采用自動(dòng)生化儀，酶法測(cè)總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；apoA1、apoB和Lp（α）用免疫比濁法測(cè)定。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS130軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（X±S）表示，構(gòu)成比和率的比較采用精確X2檢驗(yàn)。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

腹膜透析組血脂變化：腹透治療組第6個(gè)月時(shí)TG、LDL較透析前升高（P<005）；第12個(gè)月時(shí)TG、LDL較透析前明顯升高（P<001），TC、脂蛋白a[Lp（α）]較透析前升高（P<005），HDL、apoA1較透析前降低（P<005），apoB較透析前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

血液透析組血脂變化：血透治療組第6個(gè)月時(shí)較透析前血脂差異不明顯；但第12個(gè)月時(shí)TG、LDL較透析前升高（P<0.05），HDL較透析前降低（P<0.05），TC、apoA1、apoB、Lp（α）較透析前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

腹膜透析組與血液透析組血脂水平的比較：透析12個(gè)月時(shí)腹透組血TC、TG、LDL、Lp（α）的升高較血透組明顯（P<005），HDL、apoA1的降低亦為腹透組較血透組明顯（P<0.05）。見表3。

討論

終末期腎衰竭患者由于腎臟對(duì)血脂的清除代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥引起脂質(zhì)代謝紊亂。然而脂質(zhì)代謝紊亂是ESRD患者心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響其生存和生活質(zhì)量。有研究顯示尿毒癥透析患者心血管死亡率是一般人群的20倍而血脂異常與慢性腎衰時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化[4]、冠心病的發(fā)生密切相關(guān)。透析治療對(duì)尿毒癥的脂質(zhì)代謝的影響如何，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道不完全一致。本研究從橫縱向比較了腹透及血透治療的不同時(shí)期對(duì)脂質(zhì)代謝的影響。

ESRD引起的血脂紊亂為繼發(fā)性高血脂癥，除了血漿中TC或（和）TG水平增高外，亦包括HDL降低與LDL、Lp（α）的增高，而脂質(zhì)代謝紊亂也是腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展的重要因素。CAPD和維持性血液透析患者脂代謝紊亂相當(dāng)常見。本研究發(fā)現(xiàn)CAPD組治療第6個(gè)月時(shí)TG、LDL已較透析前升高（P<005），隨著CAPD的治療進(jìn)行，第12個(gè)月時(shí)TG、LDL較透析前明顯升高（P<001），TC、Lp（α）亦較透析前升高，而高密度脂HDL、apoA1較透析前降低。可見CAPD患者脂代謝紊亂種類多，表現(xiàn)為高TG、LDL、TC、Lp（α），低HDL、apoA1。

這可能與以下因素有關(guān)：①CAPD患者大量吸收腹膜透析液中的葡萄糖（150～200g/L），糖負(fù)荷可增加以TG為主的脂蛋白的生物合成，從而使血液脂蛋白濃度增高；②大量的蛋白質(zhì)自腹膜透析液中丟失刺激肝臟合成過(guò)多的脂質(zhì)；③對(duì)心血管系統(tǒng)具有保護(hù)作用的HDL、apoA1分子量較小，易從腹透液中丟失。其中Lp（α）是一類通過(guò)二硫鍵將apoA1和apo B結(jié)合的大分子脂蛋白，起轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇的作用。國(guó)外研究表明，Lp（α）為動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道血Lp（α）升高與透析中蛋白質(zhì)丟失呈正相關(guān)[6]。CAPD患者每天從腹膜丟失大量的蛋白質(zhì)，本研究發(fā)現(xiàn)隨著透析進(jìn)行，患者的血Lp（α）較透析前升高，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，考慮營(yíng)養(yǎng)不良是Lp（α）升高的重要原因。

發(fā)現(xiàn)MHD組治療第6個(gè)月時(shí)較透析前血脂差異不明顯，但第12個(gè)月時(shí)TG、LDL較透析前升高（P<005），HDL較透析前降低（P<005），TC、apoA1、apoB、Lp（α）較透析前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢奌MD患者脂代謝紊亂表現(xiàn)為高TG、LDL，低HDL。血液透析主要通過(guò)以下機(jī)制影響脂質(zhì)代謝[7，8]：①血液透析過(guò)程可造成左旋肉堿和賴氨酸的丟失，使自由脂肪酸的β氧化過(guò)程受抑制，造成TG增加；②患者體內(nèi)的“尿毒癥毒素”中存在脂蛋白酯酶抑制物，使該酶活性降低，從而形成高TG血癥；③尿毒癥患者膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)速度增高，加速富含膽固醇酯的LDL-C流入外周組織。本研究與李云山報(bào)道HMD患者脂代謝紊亂以高TG[9]，低HDL和低apoA為主有所差別，考慮與本研究觀察患者例數(shù)相對(duì)較少有關(guān)。

同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，CAPD與HMD12個(gè)月時(shí)兩組血脂指標(biāo)有顯著差異，表現(xiàn)在：TC、TG、LDL、Lp（α）的升高腹透組較血透組明顯，HDL、apoA1的降低亦為腹透組較血透組明顯。可見與MHD患者比較，CAPD患者脂代謝異常的程度重、種類多且發(fā)生的時(shí)間更早。究其原因可能為CAPD患者較HMD患者丟失白蛋白嚴(yán)重。另外低分子肝素在MHD中應(yīng)用較為普遍，因有研究報(bào)道低分子肝素可降低TG和TC[10]，改善脂蛋白和載脂蛋白紊亂。

綜上所述，對(duì)于終末期腎衰竭患者，無(wú)論血液透析或腹膜透析治療都不能消除高脂血癥，甚至加重脂質(zhì)代謝紊亂，尤其是腹膜透析患者。對(duì)透析患者而脂代謝異常的深入研究，將有助于指導(dǎo)臨床治療，以減少心腦血管并發(fā)癥，改善維持性透析患者的生活質(zhì)量，提高生存率。

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