顧英華

摘要：文章結(jié)合社區(qū)居民健康檔案工作的實踐，在充分論述居民健康檔案的意義和簡要介紹基本內(nèi)容、管理與使用、存在的主要問題后，著重對加強居民健康檔案的建立和管理提出了要加強領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任到人；加強宣傳，廣泛參與；嚴格要求，加強監(jiān)督；健全制度，加強規(guī)范；完善存儲，保障安全；統(tǒng)一管理，有效利用等六條建議。

關(guān)鍵詞：社區(qū)居民健康檔案醫(yī)療衛(wèi)生

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在為社區(qū)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中形成的規(guī)范記錄，是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統(tǒng)化信息資源。

目前，此項工作正在緊鑼密鼓的進行。那么建立社區(qū)居民健康檔案的真正價值體現(xiàn)在哪里？又如何加強此項工作的規(guī)范化，將好事辦好？筆者結(jié)合本單位三年來的實踐，對此作些思考。

一、建立居民健康檔案的意義

（一）提高自我保健能力。居民健康檔案是自我保健不可缺少的醫(yī)學(xué)資料，居民可以通過身份安全認證、授權(quán)查閱自己的健康檔案。居民通過對一段時間內(nèi)相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查及接受衛(wèi)生服務(wù)效果的數(shù)據(jù)比較，可發(fā)現(xiàn)自身健康狀況的變化及疾病發(fā)展趨向等，能提高自我預(yù)防保健意識和識別健康危險因素的能力，主動接受醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康咨詢和指導(dǎo)，提高自我保健能力。

（二）提供輔助診斷依據(jù)。居民健康檔案是醫(yī)生評價居民個體健康水平并針對個體進行醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)的重要依據(jù)。通過長期管理和照顧病人，醫(yī)生有更多的機會及時發(fā)現(xiàn)、辨識病人現(xiàn)存的健康危險因素，評估其健康狀況的動態(tài)變化，有助于恰當(dāng)?shù)卦\斷疾病，開展個體化的藥物和非藥物治療，針對性地提供預(yù)防、保健、醫(yī)療服務(wù)。

（三）提供科研教學(xué)資源。居民健康檔案收集一個人從出生到死亡的整個過程中其健康狀況的發(fā)展變化以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄，資料的全面性和連續(xù)性還可以為各種不同類型的課題研究提供良好素材，也有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和全科醫(yī)療思維能力。

（四）滿足健康決策需要。衛(wèi)生行政管理部門可以利用健康檔案客觀評價居民健康水平、醫(yī)療費用負擔(dān)以及衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量和效果，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策制定提供科學(xué)決策依據(jù)；能夠了解和掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，為篩選高危人群、開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。

二、居民健康檔案的基本內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等四個方面：

（一）個人基本情況信息。包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。

（二）健康體檢。包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及用藥情況、健康評價等。

（三）重點人群健康管理記錄。包括國家基本衛(wèi)生服務(wù)項目要求的0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

（四）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。

三、居民健康檔案的管理與使用

（一）健康檔案的管理分工。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案。同時與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息及時匯總，更新健康檔案。各級衛(wèi)生行政管理部門負責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理。

（二）健康檔案的保管和存放。居民健康檔案的存放和保管可根據(jù)人員編制情況而定，可以單獨設(shè)立檔案室，也可以根據(jù)機構(gòu)實際情況確定專職檔案管理人員或由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員兼職管理。健康檔案原則上應(yīng)長期保存，對有些使用頻率很高的檔案，要及時更新有關(guān)資料，確保健康檔案完整、安全。

（三）健康檔案的使用。在為居民建立健康檔案的同時，應(yīng)為其填寫和發(fā)放居民健康檔案信息卡，告知在復(fù)診或隨訪時使用。當(dāng)已建檔居民復(fù)診或隨訪時，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，由醫(yī)護人員調(diào)取居民健康檔案。入戶服務(wù)或隨訪重點管理人群時，在確定入戶服務(wù)或隨訪對象后，由入戶服務(wù)的醫(yī)護人員調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的居民健康檔案，并當(dāng)日交回健康檔案存放室。

四、居民健康檔案管理中存在的問題

目前，在居民健康檔案的建檔管理工作中還存在諸多問題，主要體現(xiàn)在以下三個方面：一是工作條件不完善。健康檔案管理的機構(gòu)、人員、經(jīng)費和設(shè)施等保障措施普遍比較薄弱。二是制度不健全。目前居民健康檔案工作中的收集范圍、管理業(yè)務(wù)、利用權(quán)限等還缺乏健全、配套的業(yè)務(wù)制度，一定程度上存在隨意性。三是信息采集難。建立居民健康檔案，前提是需要深入居民家庭，逐項核實，逐一登記，采集健康信息和收集相關(guān)材料。但居民的居住情況十分復(fù)雜，如人戶分離，留守老人居多等，對信息采集中涉及的問題只能得到模糊的解答，準確性欠缺；對精神病疾患等健康信息，很多居民更是諱莫如深，有的還存在抵觸情緒。

五、加強居民健康檔案建設(shè)的幾點想法

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任到人。要充分認識建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的必要性和重要性，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。特別是各級政府應(yīng)把建立居民健康檔案工作作為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度建設(shè)、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容，納入重要議事日程，為健康檔案工作提供人、財、物條件。衛(wèi)生行政管理部門作為建立城鄉(xiāng)居民健康檔案工作的責(zé)任主體，要結(jié)合本地區(qū)各單位實際制訂行之有效的工作目標、實施方案和評價考核機制；檔案行政管理部門要依法發(fā)揮對檔案工作的監(jiān)督、指導(dǎo)作用，與衛(wèi)生部門既有分工又形成合力，積極推動居民健康檔案工作的有效開展。

（二）加強宣傳，廣泛參與。要充分發(fā)揮廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等媒體作用，積極宣傳建立城鄉(xiāng)居民健康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生服務(wù)的重要體現(xiàn)，是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效途徑。提高居民的建檔意識，引導(dǎo)居民自覺參與建檔工作，努力提高建檔質(zhì)量。

（三）嚴格要求，加強監(jiān)督。建立居民健康檔案已是國家統(tǒng)一部署的一項重要工作。2009年7月，衛(wèi)生部制定的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》將城鄉(xiāng)居民健康檔案列為首要任務(wù)，明確指出要加快組織實施。同年，《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見》中也明確要求。到2011年，農(nóng)村將達到30%，城市達到50%；到2020年，全國將初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的，符合基層實際的統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的健康檔案及其使用和管理制度。

為此，衛(wèi)生行政管理部門要嚴格實施居民健康檔案工作與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益掛鉤的機制，將健康檔案的建檔質(zhì)量同醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)績和利益緊密結(jié)合起來，有效督促醫(yī)療機構(gòu)落實在健康檔案工作中的重要職責(zé)。

（四）健全制度，加強規(guī)范。健康檔案管理制度建設(shè)須從兩個方面著手：一是制定檔案管理的約束性制度，將健康檔案的建檔管理工作納入與之相關(guān)的部門、單位及人員的職責(zé)范圍，明確相應(yīng)的工作責(zé)任和監(jiān)督、考核辦法，形成健康檔案管理的有效機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立居民健康檔案的有關(guān)調(diào)取、查閱、記錄、存放等制度，明確居民健康檔案管理相關(guān)責(zé)任人，保證方便使用和安全保管。二是制定檔案管理業(yè)務(wù)制度，主要明確健康檔案的內(nèi)容構(gòu)成、歸檔范圍、分類整理方法、保管利用要求等，用以滿足檔案管理的具體操作需求。

（五）完善存儲，保障安全。應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺，建立分級存儲結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)自動歸檔和海量存儲。為了實現(xiàn)健康檔案便于醫(yī)療機構(gòu)間信息交換的優(yōu)勢，需要制訂標準，統(tǒng)一信息交換格式，提供轉(zhuǎn)換手段，將信息標準的交換格式通過網(wǎng)絡(luò)傳輸或存入可移動載體。

此外，健康檔案記錄了大量的居民基本信息和隱私信息，它的安全控制顯得尤為重要。除法律規(guī)定或出于保護居民健康目的，居民健康檔案不得轉(zhuǎn)讓、出賣給其他人員或機構(gòu)，不得擅自泄露健康檔案中涉及居民健康的隱私信息，更不能用于商業(yè)目的。

（六）統(tǒng)一管理，有效利用。居民健康檔案的管理應(yīng)當(dāng)貫徹集中統(tǒng)一的原則，由城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)統(tǒng)一保存，確保檔案的完整、齊全。做好數(shù)據(jù)和相關(guān)資料的匯總、整理、分析等信息統(tǒng)計工作，進一步了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的健康動態(tài)變化情況。對發(fā)現(xiàn)的衛(wèi)生問題采取相應(yīng)的適宜技術(shù)和措施，有針對性地開展健康教育、預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等服務(wù)，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，實現(xiàn)對城鄉(xiāng)居民的健康管理。

總之，期待通過各有關(guān)方面的共同努力，能夠盡早完善健康檔案工作，使健康檔案進一步惠及百姓、服務(wù)民生。

作者單位：上海市奉賢區(qū)金匯鎮(zhèn)齊賢社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心