劉錦春　莫怡超　秦杰

【摘要】 胰腺癌是一種病情兇險，治愈率低，預后差的消化道惡性腫瘤，手術治療是目前治療胰腺癌的唯一有效手段，但大約只有5-25%的病人能有機會接受手術治療，對于不能手術的胰腺癌的病人采取介入治療已成為提高生存質量，延長生存期的重點研究方向之一，本文就近幾年國內外研究進展作一綜述。

【關鍵詞】 介入治療；胰腺癌

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.190 文章編號：1004-7484（2013）-09-4950-02

在西方國家，胰腺癌是五大腫瘤死亡原因之一，美國每年有超過31000人死于胰腺癌，在惡性腫瘤中排名第四[1]。胰腺癌在確診后5年生存率只有不到5%[2-3]。根治性外科手術治療是目前治療胰腺癌的唯一有效手段，但只有5-25%的病人有機會接受手術治療，即使通過手術治療及相應的輔助治療的病人，8%在2年內復發(fā)，幾乎沒有長期生存者，大歲數(shù)病人在確診時，腫瘤已無法切除，其中40-50%已有轉移，肝轉移多見，平均生存期3-6個月[2]。對于晚期無法切除的胰腺癌，采取區(qū)域灌注化療，放射粒子植入，射頻消融治療，光動力治療等已成為胰腺癌病人改善生存質量、延長生存期的重點研究方向。

1 區(qū)域性灌注化療

1.1 區(qū)域性灌注介入治療的特點 區(qū)域性灌注化療，沒有全身化療引發(fā)的嚴重毒性反應，且有以下優(yōu)點；①能提高靶器官區(qū)域化療藥物的濃度；②術前動脈灌注對局部進展期胰腺癌有抑制作用，可殺滅微子轉移和亞臨床病灶。有助于提高手術切除率，可減少術后復發(fā)和轉移。③術后動脈灌注化療，可殺滅體內殘留的腫瘤細胞，控制腫瘤復發(fā)和肝轉移；④動脈灌注化療使腫瘤細胞與周圍血管之間產(chǎn)生炎性間隙，有利于手術切除[4]；⑤動脈灌注使胰腺組織變韌，可減少胰空腸吻合口瘺的機率；⑥對于不能切除的胰腺癌病人，動脈灌注化療能有效地抑制腫瘤的生長，改善病人全身癥狀，延長病人生存期。研究表明胰腺癌術后動脈灌注化療病人的肝轉移率、局部復發(fā)率，1年生存率，3年生存率分別為17%、42%、44%、11%并且惡心、嘔吐、肝損害、腎損害都為Ⅰ-Ⅱ級毒性，無Ⅲ-Ⅳ級毒性發(fā)生。

1.2 區(qū)域性動脈灌注介入治療的解剖學基礎。 胰腺的血供是由肝、脾動脈及腸系膜上動脈的分支組成的環(huán)狀回路：胰頭部由發(fā)自腹腔干的胰十二指腸前上，后上動脈與發(fā)自腸系膜上動脈的胰十二指腸前下，后下動脈形成的前后血管弓供應；胰頭和胰體尾間常有吻合支相互聯(lián)接[5]，伴行的靜脈也是環(huán)狀網(wǎng)分布。因此，經(jīng)腹腔A或腸系膜上A灌注可使藥物覆蓋整個胰腺。胰腺癌屬泛血供腫瘤，經(jīng)周圍靜脈給藥，瘤體內很難達到有效濃度。實驗研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)腫瘤供血A直接給藥能明顯提高腫瘤區(qū)化療濃度[6]。區(qū)域性動脈灌注化療時的藥物濃度是外周V化療的10-16倍，同時藥物與腫瘤細胞直接接觸時間延長，二者與藥物療效呈正相關[7]；區(qū)域A灌注化療能誘導胰腺腫瘤細胞凋亡，是抑制癌細胞生長的重要途徑，同時不良反應較全身化療反應少。

1.3 區(qū)域性動脈化療的作用機制 胰腺癌屬泛血供腫瘤，瘤體表面常有一層致密，供血少的纖維包膜包被，化療藥物常難以滲入；且胰腺癌常表達中高水平的多藥耐藥基因產(chǎn)物，將化療藥物快速從腫瘤細胞清除，化療藥物的療效與腫瘤部位藥物濃度及藥物和癌細胞直接接觸的時間呈正相關。區(qū)域性動脈灌注化療的原理是通過載瘤段動脈，局部注入一定劑量的高濃度藥物到達腫瘤靶器官，通過增加胰腺腫瘤局部的抗癌藥物濃度和作用時間，提高對腫瘤組織的毒性作用，克服腫瘤的耐藥性[8]，誘導胰腺癌細胞的凋亡和壞死，從而抑制腫瘤的生長和轉移；局部供血減緩和栓塞劑的使用可造成腫瘤內的低氧環(huán)境，增強化療藥物的細胞毒作用，促進腫瘤細胞的壞死。Beger等報道，腹腔干動脈區(qū)域性灌注化療作為胰十二指腸切除術后的輔助治療，可明顯降低肝轉移率（15%），病人中位生存期達23個月，根治術后4年生存期為54%。而未接受介入者生存期僅10.5個月，手術切除者4年生存率只有10%[9]，傅德良等[10]通過動物實驗表明區(qū)域化療能提高腫瘤局部甚至區(qū)域淋巴結的藥物濃度，從而克服腫瘤的耐藥性，而選擇性腹腔動脈和腸系膜上A灌注，化療藥物能通過門V回流入肝，形成二次灌注，因此能有效的預防并治療術后肝轉移，延長病人生存期[11]。

2 綜合介入治療

由于單一的胰腺癌治療不能取得滿意的效果，姜西靜[12]等采用雙介入法（經(jīng)動脈灌注化療及經(jīng)皮肝穿膽道引流或膽道支架植入）治療晚期胰腺癌合并梗阻性黃疸病人，結果顯示動脈插管灌注化療對緩解腫瘤生長速度和減少疼痛是一種可選擇的有效方法，但對減小腫瘤體積和改善黃疸療效有限；PTCD和植入膽道支架內引流術可有效的解除黃疸，改善癥狀，對延長病人生存期有重要價值。

Miura等采用超選擇性動脈插管灌注5-Fu、絲裂霉素聯(lián)合局部微波治療伴有廣泛肝轉移的晚期胰頭癌一例，其胰頭腫瘤和肝轉移病灶得到完全緩解，生存期達16年。因此，多種方式的綜合介入治療，能提高病人的生存率，改善生存質量。

綜上所述，胰腺癌作為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，由于其生理特點，解剖位置及腫瘤學特征，病人預后是很差的。對于大多數(shù)不能手術切除的病灶，目前治療仍以化療、放療為主，但隨著介入治療的發(fā)展，為我們提供了更多的治療手段和策略，其優(yōu)點在于靶向治療、微創(chuàng)，減輕痛苦，降低全身不良反應，減少正常組織損害，操作簡便，治療費用低，可局部用藥，直接殺死腫瘤細胞，增加療效，降低局部復發(fā)，隨著這些手段的不斷發(fā)展和完善，一定能給更多的胰腺癌病人帶來新的希望。

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