包明君

【摘要】 隨著近年中關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)的相關(guān)報道逐漸增多，為了更好的實(shí)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的治療效果，在本文中將對腹腔鏡胃癌根治術(shù)團(tuán)隊中助手的重要性進(jìn)行分析，以期能夠更好的對癌癥患者進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡胃癌根治術(shù)；助手；重要性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.078 文章編號：1004-7484（2013）-09-4858-01

目前，腹腔鏡這類微創(chuàng)外科在醫(yī)療中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，但是在我國采用腹腔鏡胃癌根治術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還很少，因?yàn)椴捎酶骨荤R胃癌根治術(shù)的時候要進(jìn)行多層次的解剖過程，還要大范圍的對淋巴結(jié)進(jìn)行清除，這對于醫(yī)療團(tuán)隊之間的默契程度有著很高的要求。在腹腔鏡胃癌根治技術(shù)團(tuán)隊中助手的作用是十分關(guān)鍵的，由于過去多數(shù)都是對淋巴結(jié)的清掃等專業(yè)知識的介紹，為了引起大家對腹腔鏡胃癌根治技術(shù)團(tuán)隊中助手的重要性的認(rèn)識，本文將對這一問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共有152例病人，其中男病例112項(xiàng)，女病例40項(xiàng)?；颊叩哪挲g處于18-84歲，平均年齡為57.1歲?；颊叩牟≡钐幱谖赶?/3共72例，位于胃中共55例，位于胃上共25例，通過根治性的遠(yuǎn)端胃大部分進(jìn)行切除的手術(shù)共有91例，通過根治性近端胃大部分進(jìn)行切除的手術(shù)共有15例，通過根治性全胃切除的手術(shù)共有46例。全部的152例患者在手術(shù)治療之前通過胃鏡的活性檢查都確診為胃癌，之后通過內(nèi)徑超聲以及CT對患者的患病分期進(jìn)行確定，其中T2N0M020例、3N0M024例、T2N2M013例、TT3NIM026例、T3N2M0例、62T2NIM07例。所有的患者在手術(shù)之前都沒有進(jìn)行過放療、化療等治療過程。

1.2 方法 對于這些患者的治療都是由同一個團(tuán)隊完成。手術(shù)過程中患者要實(shí)行全身麻醉，對患者的氣管進(jìn)行插管，平臥在手術(shù)臺中，雙腿分開。手術(shù)的主刀醫(yī)生在患者的左側(cè)進(jìn)行手術(shù)，扶鏡師則位于患者的兩腿之中，助手位于患者的右側(cè)。全部的手術(shù)過程主要有一個三個部分需要注意：

1.2.1 對4sb以及4d的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃 這一過程中首先要把大網(wǎng)膜翻起來，助手的要通過雙手將大網(wǎng)膜托起。醫(yī)生則通過超聲刀將大網(wǎng)膜進(jìn)行橫向偏離左部的方向進(jìn)行隔斷，然后在進(jìn)入到小網(wǎng)膜囊里面。胃網(wǎng)膜左部的血管暴露的時候，助手要對自己的用力程度進(jìn)行控制，因?yàn)槠⒑苋菀妆凰毫讯鲅?。在胃網(wǎng)膜的左部血管被離斷之后，助手通過向下方對大網(wǎng)膜進(jìn)行牽拉，從而使得脾胃的韌帶能夠暴露出來，在遠(yuǎn)端胃大部切除這類的手術(shù)中，將患者的支胃短血管進(jìn)行離斷之后，就可以沿著胃大彎對患者的胃竇部位進(jìn)行4d組淋巴結(jié)的清掃工作。對于需要進(jìn)行全胃切除手術(shù)的患者就要為胃短血管繼續(xù)進(jìn)行離斷，將胃隔的韌帶進(jìn)行離斷之后才能夠?qū)Φ诙M的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

1.2.2 對14v的淋巴結(jié)以及6組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃的過程中，首先要將大網(wǎng)膜翻起，然后再由助手把患者的胃竇部提起，這時候要保證結(jié)腸的韌帶具有一定的張力，醫(yī)生則利用電凝鉤通過間隙對患者的胃結(jié)腸韌帶進(jìn)行分離，分離過程要沿著結(jié)腸的中部動脈和次動脈的分支進(jìn)行，腸系膜的靜脈要向上方向暴露，對于右結(jié)腸以及胃網(wǎng)膜的右靜脈等也是如此，胃網(wǎng)膜的右側(cè)靜脈則要求在根部進(jìn)行切除，之后再對14v的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。之后在向右側(cè)一直沿著胰十二指腸的前筋膜的深面一直分離到患者的十二指腸。并且要沿著患者胰腺的下部和表面向上方向進(jìn)行清掃，對買落花胃網(wǎng)膜的右側(cè)動脈從根部進(jìn)行切除，之后便對6組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

1.2.3 對于11p、8a、9、7組淋巴結(jié)的清掃過程，首先還是將患者的大網(wǎng)膜向上側(cè)翻起，這時候助手的左手要通過腸鉗將患者的胃胰的褶皺壁抓牢。醫(yī)生則通過左手的腸鉗向下方將患者的胰腺頸部壓向下方，這樣就能夠使得胃胰的皺襞能夠具有一定的張力，這時候患者的胃左靜脈一般都可以暴露出來，醫(yī)生就可以通過超聲刀對患者胃左側(cè)的血管周圍的第7組淋巴結(jié)以及位于腹腔動脈附近的第9組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。之后向右側(cè)就可以清掃位于患者肝總動脈上面的第8a組淋巴結(jié)，向左側(cè)則可以沿著患者的脾動脈對11p組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

2 結(jié)果

全部的146例患者的腹腔鏡胃癌根治手術(shù)都順利完成，其中有5例進(jìn)行了中轉(zhuǎn)開腹，其中2例患者由于身體肥胖，其BMI值為34，這就使得在手術(shù)過程中對脾胃韌帶進(jìn)行分離的時候出血，進(jìn)行了中轉(zhuǎn)開腹。3例患者由于其腹腔內(nèi)部的粘連過于嚴(yán)重，導(dǎo)致醫(yī)生在進(jìn)行脾胃分離的時候傷到了動脈。還有1例患者則是因?yàn)橹衷谔崂颊叩奈父]部為的時候由于夾持的組織太多，誤將橫結(jié)腸膜提拉起來，導(dǎo)致患者的中結(jié)腸血管被傷害，不得不對患者的橫結(jié)腸部分進(jìn)行切除吻合手術(shù)。出血為手術(shù)的過程中最多的并發(fā)癥，共有出血患者12例，第二多的并發(fā)癥就是誤傷，共有誤傷患者5例，通過對錯誤的及時改正，沒有產(chǎn)生很大的影響，但是患者在手術(shù)之后均有肝功能異常的表現(xiàn)。

端胃癌根治切除手術(shù)所需要的時間都處于170-270min之間，平均所用時間為220min；進(jìn)行全胃根治性切除手術(shù)的時間都處于190-320min，平均所用時間為260min。對于患者在手術(shù)過程中出血量的統(tǒng)計，端胃癌根治性手術(shù)患者的出血量大約為60-160ml，全胃根治性手術(shù)患者的出血量大約為70-260ml，在手術(shù)過程中都沒有對患者進(jìn)行輸血。對患者的淋巴結(jié)清掃平均為23枚；手術(shù)后患者肛門排氣的時間平均為40h；第一次進(jìn)食流體食物的時間平均為2.5d。

3 討論

在腹腔鏡胃癌根治手術(shù)過程中參與治理的人員視覺范圍以及操作空間都是非常小的，而且沒有人體的觸覺，拉鉤也都處于內(nèi)部，這就使得在對淋巴結(jié)的清掃工作相比于傳統(tǒng)的手術(shù)方式還要難，所以這就需要所有參與手術(shù)過程的人能夠緊密的配合才能夠順利的完成手術(shù)過程。

根據(jù)以上手術(shù)過程中助手的作用我們可以發(fā)現(xiàn)在助手的工作中有以下一個方面需要注意：

3.1 在手術(shù)過程中助手要保證自己所使用的鉗子處在醫(yī)生的對策，這樣就能夠?yàn)橹鞯夺t(yī)生提供視野，便于主刀醫(yī)生對于各個部分的分離以及辨認(rèn)工作。在上邊所提到的對患者的大網(wǎng)膜進(jìn)行游離的時候，助手要通過雙手用腸鉗將患者的大網(wǎng)膜向上提拉，主刀醫(yī)生則可以通過左手中所持有的腸鉗對患者的橫結(jié)腸向下方向進(jìn)行牽拉，這樣就能夠方便主刀醫(yī)生的操作。

3.2 在手術(shù)過程中助手要保證幫助主刀醫(yī)生在對進(jìn)行分離的部位產(chǎn)生一定的張力，這對于主刀醫(yī)生辨認(rèn)患者病灶的組織結(jié)構(gòu)式十分有利的。在對患者的14v淋巴結(jié)進(jìn)行清掃工作的時候，助手要通過向上方向?qū)⒒颊叩奈父]部進(jìn)行提拉，而主刀醫(yī)生則將橫結(jié)腸的系膜向下方向進(jìn)行牽拉，這樣就能夠有效的將胃結(jié)腸韌帶的間隙暴露出來。

3.3 助手要保證用力適中，例如在手術(shù)過程中對患者的脾胃韌帶進(jìn)行分離的過程中如果助手用力過大就很容易導(dǎo)致患者的脾臟被撕裂引發(fā)出血，這樣就會使得主刀醫(yī)生的視野變得模糊不清，對手術(shù)過程就會產(chǎn)生很大的影響。尤其是針對一些老年患者，由于其自身的身體機(jī)能導(dǎo)致其各部位的組織比較脆弱，很容易引發(fā)出血。

以上是筆者對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)團(tuán)隊中助手所參與工作的幾點(diǎn)探討，對于助手來說熟悉胃部附近的各種解剖結(jié)構(gòu)式十分重要的，在手術(shù)過程中要能夠及時的領(lǐng)會主刀醫(yī)生的想法，這樣才能夠更好地完成腹腔鏡胃癌根治手術(shù)。

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