狼瘡性腎炎(LN)是臨床最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎[1]，育齡期女性多見，臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)損害，腎臟受累程度輕重不一。盡管激素和免疫抑制劑的應用極大地改善了LN的預后，但是對于一些重癥LN,尤其是合并血管病變的患者，仍面臨許多問題，病變進展迅速，治療反應不佳，臨床預后差，是目前LN治療上的難點[2]。如何早期迅速清除自身抗體、改善疾病活動度、保護腎功能是這類患者治療的關鍵。既往我們曾報道采用葡萄球菌蛋白A免疫吸附(IA)治療重癥LN取得較好療效[3]，但由于吸附柱的緊缺，導致臨床應用受限。雙重血漿置換(DFPP)是一種選擇性血漿分離方法，可選擇性清除血漿中的大分子物質，并將濾出的分子量較小的血漿成分(主要為白蛋白和小分子蛋白)，再次回輸至患者體內，從而相對有效地清除血漿中分子量較大的致病物質(如自身抗體、免疫復合物及冷球蛋白等)，與IA治療有類似之處。已有文獻報道DFPP可有效治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)及其并發(fā)癥[4-6]，但是關于LN患者的治療報道較少[7]。本文回顧性觀察了DFPP聯(lián)合激素及免疫抑制劑治療31例重癥LN患者的臨床療效及安全性。

對象和方法

病例選擇2009年7月至2012年7月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究住院的重癥LN患者31例，SLE的診斷符合美國風濕病協(xié)會(ARA)1997的修訂標準[8]，計算SLE疾病活動指數(shù)(SLE-DAI)[9]。所有患者均經(jīng)腎活檢明確腎臟損害程度，病理類型為Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型、Ⅴ+Ⅲ型和V型(2003年ISN/RPS分型標準)[10]。

符合下述標準之一，可采用DFPP治療：(1)臨床表現(xiàn)急進性腎炎或溶血尿毒綜合征(HUS)/血栓栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)；(2)血清自身抗體(ANA和抗-dsDNA)高滴度陽性；(3)腎活檢光鏡下見大量新月體，腎組織內大量嗜復紅物沉積，或有狼瘡性血管病變[包括血栓性微血管病(TMA)或非炎癥壞死性血管病(NNV)]。

排除標準：(1)合并嚴重細菌感染或活動性病毒感染(乙型肝炎或丙型肝炎)；(2)伴嚴重心腦血管疾病，病情危重；(3)凝血功能檢查異常，有出血傾向或活動性出血患者；(4)腎臟萎縮，腎活檢病理提示慢性化病變嚴重者，慢性指數(shù)(CI)≥3分。

腎組織病理31例患者均在B超引導下行經(jīng)皮腎穿刺活檢術，腎組織進行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查，腎組織常規(guī)行HE、PAS、PASM-Masson和Masson三色染色；腎組織免疫熒光采用直接法，行IgG、IgA、IgM、C3、C1q和Fibrin染色。

治療方案所有患者均接受DFPP聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療，后續(xù)口服潑尼松[0.6 mg/(kg·d)]及免疫抑制劑方案治療。

DFPP治療方法[11]采用右側頸內靜脈留置雙腔導管作為血管通路，血漿分離器EC50W為一級濾器，EC20W為二級濾器(Asahi Kasei Kuraray Medical CO，Ltd，日本)。采用低分子肝素聯(lián)合枸櫞酸抗凝，要求活化凝血時間延長1倍以上。體外循環(huán)下，全血流經(jīng)一級濾器(120～150 ml/min)，濾出的血漿進入二級濾器(30～40 ml/min)再次濾過，濾出血漿回輸至患者體內。被截留的血漿成分滯留在二級濾器中不斷再循環(huán)(流量60 ml/min)，當二級濾器前壓力逐步升高，超過150～160 mmHg時，停止分離血漿，用生理鹽水800 ml沖二級濾器，使二級濾器中滯留的血漿成分進一步濾過，并丟棄二級濾器中仍殘留的血漿成分。每次處理血漿量為2倍血漿容量，每次補充白蛋白20～30g及新鮮冰凍血漿200～400 ml，隔日治療1次。

免疫抑制劑治療 DFPP治療的同時予甲潑尼龍靜脈滴注(0.5 g/d，3～6d)，后續(xù)口服潑尼松[起始劑量為0.6 mg/(kg·d)]，4周后逐漸減量，每2周減5 mg至20 mg/d，再每2周減2.5 mg至10 mg/d維持；DFPP治療2周后給予嗎替麥考酚酯(MMF)，1.0 g/d、他克莫司(FK506)4 mg/d或間斷環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療。

臨床觀察指標主要觀察指標為DFPP治療后SLE-DAI變化，腎功能改善情況；次要觀察指標為治療后血清IgG、自身抗體(ANA、抗ds-DNA抗體)、尿液檢查的變化，隨訪療效及不良反應。

采集DFPP治療前及每次DFPP治療后次日的血清行相關檢查。自身抗體和免疫球蛋白采用間接免疫熒光檢測，腎臟損害測定指標包括尿沉渣紅細胞(RBC)計數(shù)、尿蛋白定量、血清肌酐(SCr)和血清白蛋白(Alb)變化。觀察DFPP治療過程中的不良反應。

隨訪療效以完全緩解(CR)、部分緩解(PR)和無效(NR)來判斷。CR定義為：尿蛋白定量≤0.4 g/d(正常范圍內)，無活動性尿沉渣(尿RBC正常范圍，無管型尿及白細胞尿)，Alb≥35 g/L，SCr正常，無腎外狼瘡活動；PR定義為：24h尿蛋白定量下降超過基線值的50%，且<3.5 g/d，Alb≥30 g/L，SCr正?；蛏仙怀^基礎值的25%。NR指未達到CR或PR標準[12]。

統(tǒng)計學方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，治療前后比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用病例數(shù)和(或)百分數(shù)描述，治療前后比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01統(tǒng)計學差異顯著。

結 果

一般情況共觀察了31例活動性重癥LN患者，均采用DFPP治療，其中女性19例，男性12例，年齡11～54歲(平均24.4±10.9歲)。其中12例為初治狼瘡患者，腎活檢時狼瘡病程31.5±58.5月(2周～26年)，SLE-DAI平均16.0±3.4分。9例患者合并HUS或TTP，7例患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)病變，其中3例表現(xiàn)為癲癇發(fā)作。

《南柯記》則以“大槐安國”的螞蟻世界為背景，淋漓盡致地揭露了封建社會最高統(tǒng)治集團內部任人唯親、爭權爭利、窮奢極欲、爾虞我詐、無事生非、冷酷無情，為達目的不擇手段的種種丑態(tài)，表現(xiàn)了作者對封建官場廣泛存在著的一系列丑惡現(xiàn)象的極度蔑視。“二夢”借此南柯一夢和黃粱美夢的故事，帶有明顯的寓言哲理性和象征意義，對作者所處的明代社會，作了極為深刻的揭露和批判，堪稱晚明的“官場現(xiàn)形記”。

腎臟損害臨床表現(xiàn)31例患者中有22例表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征(RPGN)，3例腎病綜合征，6例尿檢異常。27例(87.1%)患者SCr升高，平均300.6±185.6 μmol/L(68.1～753.2 μmol/L)，其中11例(35.5%)需要行性腎臟替代治療(CRRT)。15例(48.4%)患者有大量蛋白尿(>3.0 g/d)，13例(41.9%)出現(xiàn)肉眼血尿(RBC>800萬/ml)，24例(77.4%)合并高血壓，其中惡性高血壓(收縮壓≥220 mmHg,舒張壓≥140 mmHg,伴靶器官損害，如視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫、高血壓腦病、心功能衰竭或腎功能損害)5例。

腎臟病理類型31例患者中Ⅳ型患者19例，Ⅴ+Ⅳ型8例，Ⅲ型1例，Ⅴ+Ⅲ型2例，Ⅴ型1例，其中12例合并TMA樣病變。腎組織活動性指數(shù)(AI)平均7.4±3.2分，CI平均2.3±1.9分。

臨床療效DFPP平均治療2.6次(1～3次)，治療前后及隨訪3月的各項血清學及免疫學檢測指標變化見表1。

表1 DFPP治療前后各項臨床指標變化

疾病活動指數(shù)和腎功能 DFPP治療后，SLE-DAI及SCr較治療前明顯下降(圖1)。11例需腎臟替代治療的患者中6例(54.5%)擺脫透析，5例腎功能無改善，轉為維持性腎臟替代治療。

圖1 DFPP治療后SLE-DAI和SCr變化

球蛋白和免疫球蛋白IgG 經(jīng)過DFPP治療后，LN患者血清球蛋白及免疫球蛋白IgG水平均明顯下降(P<0.01)(圖2)。

圖2 雙重血漿轉換治療后血免疫球蛋白IgG變化情況

自身抗體及補體 23例(74.2%)患者ANA滴度下降(圖3)，22例(71.0%)患者抗ds-DNA抗體滴度下降，其中14例抗ds-DNA抗體轉陰(圖4)。治療前12例患者抗心磷脂抗體(ACL)陽性，DFPP治療后，4例ACL轉陰，6例ACL滴度下降，2例未查。

DFPP治療后血清補體C3較治療前有下降，而補體C4變化不明顯。

圖3 DFPP治療前后血清ANA滴度變化

圖4 雙重血漿置換治療前后血清抗ds-DNA抗體滴度變化

尿液檢查 DFPP治療后，尿RBC計數(shù)較治療前明顯下降(P<0.01)；肉眼血尿的發(fā)生率也明顯減少，由治療前41.9%降至30%(P>0.05)。DFPP治療后尿蛋白定量較治療前升高(P<0.01)，同時Alb亦較治療前有上升(P<0.01)(表1)。

不良反應DFPP治療期間，僅2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。1例患者合并導管感染，拔除導管后感染消失；1例患者出現(xiàn)低血壓(80/50 mmHg)，經(jīng)對癥治療血壓升至110/70 mmHg。未見活動性出血，過敏等不良反應。

隨訪觀察平均隨訪10.1±6.4月(1～29月)。在末次隨訪觀察時，6例患者獲得CR，18例患者獲得PR。6例患者進入維持性透析(3例血液透析，3例腹膜透析)，1例行干細胞移植。

隨訪3月后，全部患者各項臨床指標均顯著改善，SLE-DAI降至5.8±2.7，尿蛋白定量降至2.0±1.3 g/d，血漿蛋白升至38.2±5.0 g/L，補體C3升至0.86±0.29 g/L，抗ds-DNA抗體陽性率降至16%(4/25)，血紅蛋白升至110±19 g/L，較治療前差異顯著。

討 論

LN是一類影響范圍廣、病變性質多樣的疾病，糖皮質激素和免疫抑劑的應用極大地改善了其預后。然而傳統(tǒng)的藥物治療(如甲潑尼龍沖擊治療、CTX、MMF、FK506及多靶點療法等)多針對增生性病變或膜性病變治療[13-15]，目前尚缺乏針對合并血管病變或免疫抑制劑使用禁忌患者的有效治療措施。因此，快速清除血清中的自身抗體及炎癥因子，從而改善內穩(wěn)態(tài)，保護臟器功能，不失為LN的一種有效治療手段。

血漿置換目前已廣泛用于抗腎小球基膜(GBM)腎炎、系統(tǒng)性小管炎、HUS/TTP，SLE，冷球蛋白血癥、副球蛋白血癥、藥物中毒或中CNS病變及代謝性疾病等的治療[16]。IA也能有效清除機體內的免疫球蛋白[3]，但是由于血漿的稀缺以及吸附柱來源的限制，這兩種治療方案很難在臨床上廣泛開展起來。DFPP是在PE的基礎上，通過第二個孔徑較小的濾器，高選擇性地清除血漿中大分子物質，如IgG、各種抗體球、免疫復合物等清除，而將濾出的白蛋白、小分子物質回輸至患者體內[11]。目前DFPP除用于抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎、抗磷脂綜合征、抗GBM腎炎、嚴重高脂血癥及冷球蛋白血癥等治療外，還用于SLE并發(fā)癥的治療，但多為個案報道[17-21]，本項研究觀察了DFPP聯(lián)合激素治療對重癥LN患者的療效及安全性。

DFPP治療LN的臨床療效本文選擇的31例患者均為活動性重癥LN，包括急進性腎炎綜合征合并間質血管病變及抗ds-DNA抗體陽性。這些患者在大劑量甲潑尼龍沖擊治療的基礎上，接受DFPP治療，結果發(fā)現(xiàn)，DFPP治療后，血清IgG迅速下降， ANA和抗ds-DNA抗體滴度下降或轉陰；同時SLE-DAI 明顯下降；SCr亦較治療前明顯下降，并有6例患者擺脫透析。這說明DFPP聯(lián)合激素可快速有效清除血清中的自身抗體，控制狼瘡活動，改善腎功能狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)DFPP治療后，鏡下血尿明顯下降，肉眼血尿的發(fā)生率也減少。但是對蛋白尿短期內無改善，DFPP治療后尿蛋白定量反而較治療前有所升高，可能與治療后大量補充白蛋白及血漿有關。不僅自身抗體，抗ACL在治療后滴度也下降或轉陰，補體C3在治療后也有下降，均與DFPP清除大分子物質有關。 Funauchi等[7]報道采用DFPP聯(lián)合激素治療9例LN患者，觀察6月后，狼瘡的活動性指標如皮疹、關節(jié)痛、補體、蛋白尿等明顯改善，抗ds-DNA抗體滴度和免疫球蛋白也明顯減少。

DFPP的治療劑量、療程與安全性本研究每例患者平均接受2.6次DFPP治療后即觀察到DFPP治療的效果，尤其是短期內抗體水平迅速下降，腎功能獲得改善。Funauchi等[7]比較了DFPP與IA治療LN的效果，兩種治療每周1～2次，共4～6次。結果發(fā)現(xiàn)6月后兩組臨床療效一致， IA組抗ds-DNA抗體滴度下降較DFPP組明顯，IgG則相反；而治療3月時DFPP組抗ds-DNA抗體滴度下降38%，IA組僅下降16%。

DFPP治療過程中可能會出現(xiàn)過敏、感染、出血及血栓等不良反應，本研究中僅2例出現(xiàn)并發(fā)癥(1例患者合并導管感染，1例在治療過程中出現(xiàn)低血壓)，經(jīng)拔管、對癥治療后，癥狀好轉。陳櫻花[17]和龔德華等[18]的研究顯示DFPP治療并發(fā)癥相對較少，也低于以往IA治療的并發(fā)癥[3],說明DFPP治療安全性較高。我們同時還觀察了DFPP治療前后淋巴細胞亞群的變化，在治療后CD4+淋巴細胞較治療前略高，而CD8+淋巴細胞較治療前下降，但兩者均無統(tǒng)計學差異，與文獻中健康人群的報道相似[22]。由于DFPP清除大分子物質由于不具備選擇性，因此會導致體內丟失大量必需物質，如白蛋白、凝血因子和纖維蛋白原等，給患者增加了感染和出血的風險，這也是DFPP治療的缺陷。因此，我們在每一次DFPP治療后均會補充一定數(shù)量的白蛋白和血漿。

DFPP治療的合理劑量和療程目前還在探索中，一方面要獲得最大臨床療效，另一方面要減少并發(fā)癥。

DFPP治療后續(xù)免疫抑制劑治療盡管DFPP治療能有效降低IgG，清除自身抗體，但是中止治療后，血清中自身抗體水平可再度上升，因此需要后續(xù)免疫抑制劑治療，從而抑制自身抗體的產(chǎn)生，以獲得長期穩(wěn)定的病情緩解。

KDIGO指南中明確規(guī)定LN的治療需要誘導期治療和維持期治療[12]，根據(jù)病變的性質，采用不同的免疫抑制方案。本文患者在接受DFPP聯(lián)合激素治療后，后續(xù)MMF、多靶點及CTX治療，3月后部分緩解率明顯升高，蛋白尿顯著減少，Alb、補體及血紅蛋白上升，僅4例抗ds-DNA抗體陽性。由于DFPP治療后患者血清IgG和CD4+淋巴細胞相對偏低，因此不宜采用大劑量免疫抑制劑治療，并需要監(jiān)測淋巴細胞亞群及血藥濃度，以避免感染并發(fā)癥。

小結：DFPP能迅速有效地清除LN患者體內多種自身抗體，從而降低疾病活動，改善腎功能 。因此，DFPP聯(lián)合激素是重癥LN一種有效治療手段。但是DFPP治療LN的適應證、療程和劑量尚需深入探討。本項研究屬于回顧性分析，且缺乏有效的對照觀察，需要擴大樣本量進一步評價DFPP的療效及安全性。

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