吳 輝，桂立輝，張合喜

2006年河南省發(fā)布了《河南省人民政府關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)一體化試點工作的指導意見》[1]，在全省范圍內(nèi)選擇經(jīng)濟發(fā)展較快、工業(yè)比重較大、財政保障能力較強、城鎮(zhèn)化水平相對較高的鶴壁、濟源、鞏義、義馬、舞鋼、偃師、新鄭7個市為試點。醫(yī)療系統(tǒng)是公共服務體系很重要的組成部分，是否做到了合理布局、均衡配置，將直接關(guān)系到公共服務體系的完善。2007年以來，已經(jīng)完成所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改造，建成規(guī)范化的村衛(wèi)生所(室)并實現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化。但是，作為醫(yī)療資源的最重要的組成部分的人力資源的現(xiàn)狀是否發(fā)生了較大改變，在職人員繼續(xù)教育和培訓現(xiàn)狀如何？為了解答這些問題，本研究開展了城鄉(xiāng)一體化背景下的河南省基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)和培訓現(xiàn)狀調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年7—8月以河南省基層醫(yī)療機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站)在職人員為研究對象。

1.2 研究方法 試點區(qū)隨機抽取新鄭，采用典型抽樣法，共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3所、村衛(wèi)生所或室9所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心3所、社區(qū)衛(wèi)生服務站6所，共21所；非試點區(qū)隨機抽取安陽和南陽，采用典型抽樣法，共調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24所、村衛(wèi)生室56所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心4所、社區(qū)衛(wèi)生服務站3所，共87所。以自行設(shè)計的河南省基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員調(diào)查表對在職人員進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷1 400份，回收問卷1 358份，經(jīng)審核整理，有效問卷1 266份，有效回收率為90.43%。調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學特征、執(zhí)業(yè)情況、培訓情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.1軟件集中錄入，利用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員一般人口學特征 試點區(qū)調(diào)查255人，非試點區(qū)調(diào)查1 011人。試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員中男性比例均超過60%，兩組性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員年齡、學歷比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員執(zhí)業(yè)情況 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員基層工作時間均以10～30年居多，兩組基層工作時間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=7.356，P=0.118)；但試點區(qū)和非試點區(qū)不同基層工作時間者的職稱構(gòu)成比較差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=148.260，P=0.000；χ2=599.430，P=0.000，見表2)。試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員專業(yè)均是以醫(yī)生所占比例最高，其次是護士，預防保健康復專業(yè)所占比例較低，兩組在職人員專業(yè)構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.390，P=0.173，見表3)。

2.3 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員培訓情況 試點區(qū)91人(35.69%)既往參加過培訓，參加人次數(shù)272次；非試點區(qū)336人(33.23%)既往參加過培訓，參加人次數(shù)1 050次。試點區(qū)和非試點區(qū)參加培訓率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.548，P=0.459)；但是培訓費用分擔方式構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.810，P=0.029,見表4)。全科醫(yī)學知識、預防醫(yī)學知識、急救技能是基層衛(wèi)生技術(shù)人員認為已經(jīng)具備知識或技能的前3名。認為需要參加的培訓內(nèi)容排在前3名的分別是全科醫(yī)學、預防知識和臨床基礎(chǔ)知識，但是對信息化辦公技能和計劃生育技術(shù)對基層衛(wèi)生服務的重要性認識不夠(見表5)。

表2 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員執(zhí)業(yè)情況比較(例)

Table2 Comparison of professional practices between pilot and non-pilot areas

基層工作時間(年)試點區(qū)*未定級初級中級副高及以上合計非試點區(qū)*未定級初級中級副高及以上合計<5123500476767001345～318100313211716016510～04726073221593031020～014344522711061319230～221212287216441133合計17116821623111049127954934

注：*部分數(shù)據(jù)缺失

表1 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員一般人口學特征比較〔n(%)〕

注：*部分數(shù)據(jù)缺失

表3 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員專業(yè)構(gòu)成比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of major composition between pilot and non-pilot areas

注：*部分數(shù)據(jù)缺失

表4 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員培訓費用分擔方式比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of cost sharing of training between pilot and non-pilot areas

組別例數(shù)個人承擔單位個人分擔單位承擔上級部門承擔試點區(qū) 91 13(14.28)31(34.07)16(17.58)31(34.07)非試點區(qū)33685(25.30)90(26.79)70(20.83)91(27.08)

表5 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員對業(yè)務培訓的需求〔n(%)〕

Table5 Demand for professional training of working staff in pilot and non-pilot areas

排序認為已具備知識或技能人數(shù)排序認為需要參加的培訓人數(shù)1全科醫(yī)學知識1079(85.23)1全科醫(yī)學888(70.14)2預防醫(yī)學知識 981(77.49)2預防知識887(70.06)3急救技能 890(70.30)3臨床基礎(chǔ)知識761(60.11)4健康教育技能 839(66.27)4急救技能759(59.95)5臨床基礎(chǔ) 835(65.96)5健康教育技能692(54.64)6人際溝通能力 766(60.51)6康復技能613(48.42)7計劃生育技術(shù) 642(50.71)7人際溝通能力522(41.23)8康復技能 636(50.24)8信息化辦公技能485(38.31)9信息化辦公技能 281(22.20)9計劃生育技術(shù)281(22.20)10外語 101(8.00)10外語162(12.80)

2.4 對培訓的建議 無論是城鄉(xiāng)一體化的試點區(qū)還是非試點區(qū)，關(guān)于繼續(xù)教育和培訓的建議和意見比較一致。按照反映問題的內(nèi)容進行歸類，按照出現(xiàn)的頻次排序，列出排名前6的建議，結(jié)果見表6。

表6 試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員對培訓的建議

Table6 Summary of recommendations on professional training in pilot and non-pilot areas

排序出現(xiàn)次數(shù)建議內(nèi)容分類1467培訓數(shù)量:增加培訓次數(shù)、應該輪流培訓2112培訓質(zhì)量:規(guī)范化培訓、勿流于形式,分層次培訓3 99 培訓內(nèi)容:技能培訓、社區(qū)常用診療技術(shù)培訓、醫(yī)德培訓4 37 培訓場所:網(wǎng)絡培訓、到上級?？漆t(yī)院培訓5 17 培訓與晉升:培訓應與晉升掛鉤5 17 培訓費用:單位或上級應該承擔更多

3 討論

《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出健全基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，加強基層衛(wèi)生服務人才的隊伍建設(shè)，著力提高基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的服務水平和質(zhì)量[2-3]。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員的均衡配置一直是衛(wèi)生系統(tǒng)的目標，也是居民獲得健康保障的基礎(chǔ)[4]。不同社會發(fā)展程度地區(qū)衛(wèi)生人力資源分布不均衡一直是困擾城鄉(xiāng)一體化公共服務體系建設(shè)的主要問題[5]。

試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員整體學歷水平以中專和大專為主，整體職稱結(jié)構(gòu)以初級為主，學歷層次比較低，現(xiàn)階段全國都面臨基層醫(yī)療機構(gòu)難以引來和留住高層次人才的困境[6-7]。但試點區(qū)大專和本科的比例高于非試點區(qū)，說明試點區(qū)在城鄉(xiāng)一體化的背景下，人力結(jié)構(gòu)有一定的改善。但在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展公共衛(wèi)生服務的規(guī)劃藍圖中，這樣的結(jié)構(gòu)仍然是制約基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素。比如醫(yī)護比，有研究表明，基層醫(yī)生與護士的比例達到1∶2～1∶4較為適宜[8]，本研究試點區(qū)醫(yī)護比是1.45∶1，非試點區(qū)醫(yī)護比是1.62∶1，醫(yī)護比倒置，護士數(shù)量不足。護理人員短缺的可能原因是我國《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準》并未對醫(yī)護比做出明確規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)引進人才時，更多傾向于臨床醫(yī)師，加之護理人員流動性較大，造成短期內(nèi)護理人員的缺口較大。我國有臨床定向生的培養(yǎng)計劃，為了合理地均衡醫(yī)護比例，培養(yǎng)護理定向生也是一種不錯的選擇。

楊柳清等[6]研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)存在“大年齡、低職稱”現(xiàn)象，調(diào)查顯示試點區(qū)和非試點區(qū)在職人員基層工作時間均以10～30年居多，職稱均以初級為主，說明河南省從事基層衛(wèi)生工作的主力軍是中年，與全國現(xiàn)狀一致[9]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)新人引進較少，人員流動性較差。為了揭示基層衛(wèi)生人員的流動性，需要進一步調(diào)查研究。

2000年公布的《繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)定(試行)》規(guī)定“各級衛(wèi)生行政部門應將繼續(xù)醫(yī)學教育經(jīng)費列入預算”，但并無詳細支付數(shù)目或比例的要求。相當多的基層衛(wèi)生技術(shù)人員培訓費用由工作單位承擔，受單位經(jīng)濟、編制等情況制約，將會限制基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員參加相關(guān)繼續(xù)教育和培訓，本調(diào)查非試點區(qū)基層衛(wèi)生技術(shù)人員就受此限制。但是試點區(qū)上級單位支付培訓費用的比例較高，說明政府在財政上對基層衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)力度有所加大，這可能與試點區(qū)經(jīng)濟水平比較高有關(guān)。認為需要繼續(xù)教育培訓或其他方式培訓的內(nèi)容排在前3名的分別是全科醫(yī)學、預防知識和臨床基礎(chǔ)知識，但是對信息化辦公技能對基層衛(wèi)生服務的重要性認識不夠。對于培訓的建議多集中在培訓的數(shù)量、質(zhì)量和內(nèi)容上，認為培訓不夠系統(tǒng)，培訓流于表面，內(nèi)容設(shè)計與實踐聯(lián)系不緊密，專業(yè)針對性不強。在基層人員的培訓方面，全國已經(jīng)開展了很多有益的嘗試，比如王文化等[10]的“研究采用交互式、病例討論式的分級培訓模式比傳統(tǒng)模式更有利于提高社區(qū)醫(yī)生高血壓的診治水平”。如果培訓組織者改變培訓手段和培訓設(shè)計，培訓效果將會明顯改善。

1 河南省人民政府關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)一體化試點工作的指導意見[豫政(2006)33號][EB/OL].(2006-09-05)[2013-11-23].http://www.henan.gov.cn/zwgk/system/2006/08/23/010003347.shtml.

2 中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[EB/OL].(2009-03-17)[2013-11-23].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

3 國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排的通知(國辦發(fā)〔2013〕80號) [EB/OL].(2013-07-18)[2013-11-23].http://www.gov.cn/zwgk/2013-07/24/content_2454676.htm.

4 龔幼龍.衛(wèi)生服務研究[M].上海:復旦大學出版社,2002:206-218.

5 張振剛,黃琳.我國基本醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)差距及均等化研究[J].改革與戰(zhàn)略,2011,27(11):176-179.

6 楊柳清,彭莉,王丹,等.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下重慶市衛(wèi)生人員現(xiàn)狀與需求調(diào)查[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2011,38(4):640-643.

7 王芳,朱曉麗,丁雪.我國基層衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,2:108-110.

8 馬海燕,許文亮,劉婷婕,等.浙江省城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源現(xiàn)狀評價[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2007,26(10):64-66.

9 衛(wèi)生部.2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[EB/OL].(2013-01-15)[2013-04-23].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.

10 王文化,趙冬,曾哲淳,等.不同的繼續(xù)醫(yī)學教育模式對提高社區(qū)醫(yī)生高血壓診治水平的作用[J].中華心血管病雜志,2006,34(3):272-275.