胡碧江，陳建南，陳文騰，丁毅鵬

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)大部分的患者由于肺部感染或環(huán)境因素而導(dǎo)致急性加重，但仍有部分患者原因不明，靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是可能的原因之一[1-2]。臨床上對(duì)因COPD急性發(fā)作住院的患者合并VTE的診斷仍然有一定的難度，原因在于兩者在臨床癥狀和體征方面存在重疊現(xiàn)象。COPD急性加重患者住院病死率較高，而發(fā)生VTE后病死率會(huì)進(jìn)一步升高，目前對(duì)COPD合并VTE的危險(xiǎn)因素分析研究較多，但結(jié)論并不一致[3]。本研究對(duì)我院近年以來收治的COPD急性發(fā)作住院患者進(jìn)行回顧性分析以明確發(fā)生VTE患者的臨床特征，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床VTE的預(yù)防和治療。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2008年6月—2011年12月我院收治的因COPD住院患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《COPD診治指南》[4]；(2)入院即刻完成常規(guī)檢查，影像學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告確診為VTE；(3)均是確診為COPD且因急性發(fā)作作為首要原因入院；(4)病例資料完整，均包含相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。排除以下患者：(1)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出的患者；(2)在住院48 h內(nèi)確診為VTE的患者；(3)入院前已合并VTE或有VTE病史的患者；(4)病史資料不全。按照是否在住院期間發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)或者肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)分為VTE組和非VTE組。

1.2研究方法收集患者病例資料，納入計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，主要為一般人口學(xué)資料及臨床資料：(1)性別、年齡等；(2)是否合并其他疾??；(3)入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)；(4)住院天數(shù)；(5)疾病預(yù)后。由2位醫(yī)師相互獨(dú)立地使用經(jīng)年齡調(diào)整的查爾森合并癥指數(shù)(the age adjusted charlson co-morbidity index，CCI)[5]評(píng)估合并癥(CCI是一項(xiàng)被用于反映合并癥的數(shù)量及重要性的評(píng)估指標(biāo)，并根據(jù)年齡適當(dāng)調(diào)整這些合并癥對(duì)疾病預(yù)后及疾病病情的影響)。

1.3質(zhì)量控制所有資料由研究人員確認(rèn)后輸入，采用Epidata軟件錄入數(shù)據(jù)，由雙人錄入后核對(duì)，若有不相符合的數(shù)據(jù)即檢查原始數(shù)據(jù)以確保無誤。

2　結(jié)果

2.1兩組患者的基本資料比較共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者706人，其中VTE患者107人。VTE組性別比例、住院天數(shù)、CCI與非VTE組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　兩組患者的基本資料比較

注：*為t值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值；VTE=靜脈血栓栓塞癥，CCI=查爾森合并癥指數(shù)

2.2兩組患者的臨床特征比較VTE組的臥床無法行動(dòng)、胸痛、下肢疼痛、腫瘤、昏厥、房性纖顫的發(fā)生率及病死率與非VTE組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2　兩組患者臨床特征比較〔n(%)〕

2.3兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，兩組患者D-二聚體水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3　兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：PaO2=動(dòng)脈血氧分壓，PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，F(xiàn)EV1%pred=第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比

2.4Logistic回歸分析結(jié)果將患者的一般資料、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、腫瘤、動(dòng)脈疾病、D-二聚體均納入到回歸方程中，且這些因素是危險(xiǎn)因素，而房性纖顫、糖尿病是保護(hù)因素。見表4。

表4　VTE發(fā)生的相關(guān)因素的Logistic回歸分析

注:女性=0，男性=1；無房性纖顫=0，有房性纖顫=1；無腫瘤=0，有腫瘤=1；無糖尿病=0，有糖尿病=1；無動(dòng)脈疾病=0，有動(dòng)脈疾病=1；D-二聚體<0.5 mg/L=0，D-二聚體≥0.5 mg/L=1

3　討論

本研究結(jié)果表明，性別、腫瘤、動(dòng)脈疾病、D-二聚體水平是COPD患者住院期間發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。VTE是腫瘤患者的常見并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外較多的研究也有相同的觀點(diǎn)[6-8]，有研究表明腫瘤患者的VTE發(fā)生率是未患腫瘤患者的6倍[9]。腫瘤患者常見的手術(shù)、化療、放置中心靜脈導(dǎo)管等原因均可能導(dǎo)致腫瘤患者處于VTE發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)中，而腫瘤疾病本身也是一個(gè)高危因素，本次研究中腫瘤患者VTE發(fā)生率大約是未患腫瘤患者的3倍[10]，這與其他研究結(jié)果是一致的。VTE患者D-二聚體水平升高目前在較多的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中已得到證實(shí)[11-12]，D-二聚體的定量檢測(cè)可定量反映藥物的溶栓效果，可用于診斷、篩選新形成的血栓，目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率(pretest probability，PTP)同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體水平來排除DVT和PTE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)值為陰性(<0.5 mg/L)時(shí)，即可排除DVT和PTE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，因此D-二聚體升高的患者需要密切注意，可盡早采取措施。房性纖顫患者VTE發(fā)生率較低，多元回歸分析顯示其是保護(hù)因素，這可能與房性纖顫患者接受抗凝治療有關(guān)。糖尿病也是保護(hù)因素，可能與臨床醫(yī)生診治有這些疾病的患者時(shí)的治療方法有關(guān)。有一些研究表明，急性感染、呼吸衰竭等是VTE的危險(xiǎn)因素[3，8，10-11]，雖然這些因素在兩組患者中有差異，但是最終并未進(jìn)入回歸分析，本研究認(rèn)為雖然不能把這些因素作為危險(xiǎn)因素，但臨床工作仍需要重視，因?yàn)閲?guó)內(nèi)外的某些研究表明具有這些因素的患者VTE的發(fā)生率往往很高，本研究結(jié)果與其不一致可能與患者資料的差異有關(guān)。

本研究具有以下局限性：(1)本研究是基于病史資料的回顧性分析，課題組剔除了不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病史資料，這樣不能完全反映COPD患者整體的發(fā)病情況，存在一定的選擇偏倚。(2)本次研究并未納入患者住院期間的治療情況，若患者接受了足夠的抗凝治療或因存在抗凝治療的禁忌證而導(dǎo)致患者無法接受抗凝治療都會(huì)導(dǎo)致本研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。(3)由于未隨訪本院的患者，尚不清楚轉(zhuǎn)院及出院的患者是否存在VTE的發(fā)生，因此可能導(dǎo)致實(shí)際發(fā)病率的偏低。(4)本研究?jī)H僅是本院近年來的分析，單中心研究不足以全面反映患者的情況，多中心、大樣本的研究結(jié)果更可信。

綜上所述，本研究結(jié)果可從一定程度上反映住院COPD患者的VTE發(fā)生與發(fā)病情況，住院COPD患者的VTE發(fā)生率較高，本研究得出的危險(xiǎn)因素可以提高臨床醫(yī)師對(duì)VTE危險(xiǎn)因素的防范意識(shí)，提示臨床治療工作中可以提前做好VTE的預(yù)防工作。下一步應(yīng)進(jìn)行前瞻性的研究，嚴(yán)格隨訪，同時(shí)與其他兄弟醫(yī)院配合以得到全面的數(shù)據(jù)。

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