朱梅芳，張曼華，張婉奇，石 擴(kuò)，張巧玲，楊鳳池

精神、心理及行為問(wèn)題是引起疾病的主要原因，研究顯示中國(guó)最重要的精神問(wèn)題是抑郁癥[1]。北京市常住人口中抑郁癥的患病率調(diào)查顯示北京市抑郁癥的時(shí)點(diǎn)患病率為3.31%，終生患病率為6.87%[2]，因此抑郁癥是一種患病率較高的常見(jiàn)精神障礙，預(yù)防控制抑郁癥應(yīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一。本研究旨在應(yīng)用多種量表對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)農(nóng)村社區(qū)居民的抑郁癥狀進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)抑郁癥狀的影響因素進(jìn)行分析，以期為今后有針對(duì)性地提高社區(qū)居民的心理健康水平提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 首先采用隨機(jī)抽樣的方法選取兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)以及下屬的6個(gè)社區(qū)/村作為研究現(xiàn)場(chǎng)，采用標(biāo)準(zhǔn)組群抽樣方法(probability proportion to size，PPS)確定各村的樣本量，最后采用單純隨機(jī)抽樣的方法選擇相應(yīng)數(shù)目的農(nóng)村社區(qū)居民作為最終研究對(duì)象。最終確定樣本量為2 000人，2個(gè)農(nóng)村社區(qū)各抽取500人，其余4個(gè)村委各抽取250人。研究對(duì)象為15歲及以上的社區(qū)居民，均具有自行完成問(wèn)卷的能力。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷2 000份，將缺失率>10%的問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷，共回收有效問(wèn)卷1 996份，有效回收率為99.8%。其中男1 003名(50.3%)，女992名(占49.7%)；平均年齡為(45±15)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 患者健康問(wèn)卷(patient health questionnaire，PHQ)[3]Spitzer等于1999年根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)的診斷標(biāo)準(zhǔn)編制的第一個(gè)用于初級(jí)保健的自評(píng)問(wèn)卷，主要包括抑郁、焦慮、物質(zhì)濫用、飲食障礙及軀體化障礙五大部分內(nèi)容。其中，PHQ的抑郁癥狀群分量表(PHQ-9)作為抑郁癥的一個(gè)簡(jiǎn)便、有效的篩查量表[4]，在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生中心抑郁癥的篩查工作[5]。PHQ-9由9個(gè)條目組成，用于抑郁障礙篩查和癥狀嚴(yán)重度評(píng)估。這9個(gè)條目完全根據(jù)DSM-IV關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]，它們分別是愉快感喪失、心情低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評(píng)價(jià)低、集中注意力困難、動(dòng)作遲緩、消極觀念?；颊呋卮疬x項(xiàng)“完全不會(huì)”、“幾天”、“一半以上的日子”和“幾乎每天”分別相對(duì)應(yīng)0、1、2、3分值。PHQ-9總分值范圍為0～27分。分值5、10、15、20分別為“輕度”、“中度”、“中重度”、“重度”抑郁的分界值。國(guó)內(nèi)有研究表明：PHQ-9內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach′s α系數(shù))為0.8325，條目間的相關(guān)系數(shù)為0.233～0.523，各條目與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.451～0.693，PHQ-9的靈敏度為88%，特異度為99%[6]。有研究認(rèn)為PHQ-9與其他抑郁篩查工具相比其靈敏度和特異度相當(dāng)甚至更高，并且沒(méi)有年齡、性別和種族的限制[7]。國(guó)內(nèi)也有研究表明PHQ-9是一個(gè)重要的、可信的、簡(jiǎn)易的抑郁篩查工具[6]。

PHQ中的廣泛性焦慮量表(GAD-7)通過(guò)計(jì)算問(wèn)卷的得分來(lái)評(píng)價(jià)?；颊叩幕卮疬x項(xiàng)“完全不會(huì)”、“幾天”、“一半以上的日子”和“幾乎每天”分別相對(duì)應(yīng)0、1、2、3分值。GAD-7七條項(xiàng)目的總分值范圍從0～21分。分值5、10、15、20分別相對(duì)應(yīng)代表“輕度”、“中度”、“中重度”、“重度”焦慮的分界值。雖然設(shè)計(jì)GAD-7主要用于廣泛性焦慮障礙的篩查和嚴(yán)重度測(cè)評(píng)，但GAD-7對(duì)其他三種普遍的焦慮障礙-驚恐障礙、社交焦慮癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙也有很好的篩查作用。中文版本也具有良好的信度和效度，靈敏度和特異度均在85%以上[8]。

1.2.2 社會(huì)人口學(xué)基本信息資料表 自編量表，共包含姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、目前的工作狀況、家庭人口數(shù)、家庭人均月收入、宗教信仰10個(gè)信息條目。

1.2.3 自測(cè)健康評(píng)定量表(self-rated health measurement scale，SRHMS)[9]由許軍等基于WHO的健康定義采用Delphi法和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法編制。此量表為自評(píng)量表，由10個(gè)維度，48個(gè)條目組成，涉及到個(gè)體健康的生理、心理和社會(huì)三個(gè)方面，其中1～18條目組成自測(cè)生理健康評(píng)定子量表(包括3個(gè)維度：身體癥狀與器官功能、日常生活功能、身體活動(dòng)功能)，19～34條目組成自測(cè)心理健康評(píng)定子量表(包括3個(gè)維度：正向情緒、心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能)，35～47條目組成自測(cè)社會(huì)健康評(píng)定子量表(包括3個(gè)維度：角色活動(dòng)與社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)資源與社會(huì)接觸、社會(huì)支持)。此外還有健康總體自測(cè)維度。此量表有10個(gè)反向評(píng)分條目，38個(gè)正向評(píng)分條目，健康總體自測(cè)維度不參與子量表分和總量表分的計(jì)算，將以分類變量的形式進(jìn)行獨(dú)立分析。每個(gè)條目的理論最高值是10，最小值是0。自測(cè)生理健康、自測(cè)心理健康、自測(cè)社會(huì)健康三個(gè)評(píng)定子量表分和自測(cè)健康評(píng)定量表總分的理論最高值分別為170、150、120、440，理論最小值均為0。此量表的得分高低能夠直接反映健康狀況的好壞，得分高說(shuō)明健康狀況好，可用于14歲以上各種人群的健康狀況評(píng)價(jià)，可用于臨床醫(yī)療的效果評(píng)價(jià)和社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，信效度較好。

1.2.4 自我效能問(wèn)卷 (self efficacy，SE)[10]此問(wèn)卷對(duì)有效地控制自己生活各方面能力的知覺(jué)或信心水平進(jìn)行評(píng)估。該量表共包括10個(gè)條目，總分為各個(gè)條目的分值相加，中文版具有較好的信度和效度。

1.2.5 自尊評(píng)估量表(the self-esteem scale，SES)[11]由Rosenberg等編制，共10個(gè)條目，分四級(jí)評(píng)分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合。總分范圍是10～40分，分值越高，自尊程度越高。此量表信效度較好，易于評(píng)分，國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)量表第八個(gè)條目若作為正向題記分更符合國(guó)內(nèi)文化，能提升量表的信度[12]；此量表是對(duì)自己的積極或消極感受的直接估計(jì)，目前已被廣泛應(yīng)用。

1.2.6 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(ways of coping questionnaire，WCQ)[11]由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度(分量表)組成，包括20個(gè)條目。積極應(yīng)對(duì)維度由條目1～12組成，重點(diǎn)反映了積極應(yīng)對(duì)的特點(diǎn)；消極應(yīng)對(duì)維度由條目13～20組成，重點(diǎn)反映了消極應(yīng)對(duì)的特點(diǎn)。問(wèn)卷為自評(píng)量表，采用多級(jí)評(píng)分，在每一應(yīng)對(duì)方式項(xiàng)目后，列有不采用、偶爾采用、有時(shí)采用和經(jīng)常采用四種選擇(相應(yīng)的評(píng)分為0、1、2、3)，由受試者根據(jù)自己情況選擇一種作答。結(jié)果為積極應(yīng)對(duì)維度平均分和消極應(yīng)對(duì)維度平均分。信度：量表的重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.89，Cronbach′s α系數(shù)0.90；積極應(yīng)對(duì)分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，消極應(yīng)對(duì)分量表的Cronbach′s α系數(shù)0.78。

1.2.7 應(yīng)激感受量表(perceived stress scale，PSS)[13]由Cohen等于1983年設(shè)計(jì)，該問(wèn)卷包含10個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，廣泛用于評(píng)估個(gè)體在最近一個(gè)月內(nèi)的應(yīng)激感受程度?？偡衷礁弑硎緫?yīng)激感受水平越高。該量表在戒煙人群中具有較好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.86[14]。上海王振等研究了該問(wèn)卷中文版量表在中國(guó)女性警察中的信效度，翻譯后的中文版問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.86，重測(cè)信度為0.68[15]。

1.2.8 酒精依賴疾患識(shí)別測(cè)驗(yàn)(the alcohol use disorders identification test，AUDIT)[11]此量表由10個(gè)問(wèn)題組成，所有問(wèn)題都是涉及酒精問(wèn)題的，3個(gè)問(wèn)題涉及飲酒量與飲酒頻率，3個(gè)問(wèn)題有關(guān)酒精依賴，4個(gè)問(wèn)題有關(guān)因酒精引起的各類問(wèn)題?！?分者為陽(yáng)性，前3個(gè)問(wèn)題高分而其余不見(jiàn)高分者則提示嚴(yán)重危害性飲酒；問(wèn)題4、5、6高分則表示酒精依賴；最后部分高分則說(shuō)明飲酒有傷害。此量表具有跨國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化，方法簡(jiǎn)便迅速靈活，可篩選識(shí)別嚴(yán)重危害性飲酒、傷害性飲酒甚至酒精依賴。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，熟悉調(diào)查問(wèn)卷，掌握一定的調(diào)查技巧。以社區(qū)為單位進(jìn)行團(tuán)體施測(cè)。調(diào)查時(shí)，請(qǐng)其自評(píng)填寫(xiě)問(wèn)卷，不允許討論或互看，對(duì)不能自行填寫(xiě)的則由調(diào)查者負(fù)責(zé)詢問(wèn)并填寫(xiě)。調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查員認(rèn)真復(fù)核，及時(shí)整理調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)有漏項(xiàng)及錯(cuò)項(xiàng)者，及時(shí)給予糾正或追蹤。督導(dǎo)員經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，及時(shí)對(duì)調(diào)查員的工作進(jìn)行檢查，檢查調(diào)查表填寫(xiě)是否規(guī)范、正確，并把發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題告訴調(diào)查員，幫助改進(jìn)調(diào)查技術(shù)，提高其工作責(zé)任心。合格數(shù)據(jù)用EPidata軟件雙遍錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)資料進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，抑郁癥狀影響因素采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 居民抑郁癥狀群檢出結(jié)果 以抑郁癥狀群分量表(PHQ-9)為篩查量表，分值≥5分者為抑郁癥狀篩查陽(yáng)性組，共671人，分值<5分者為抑郁癥狀篩查陰性組，共1 325人。

2.2 抑郁癥狀的影響因素分析

2.2.1 變量賦值 調(diào)查量表中涉及到的可能存在的相關(guān)因素共有17個(gè)，包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、目前的工作狀況、家庭人口數(shù)、家庭人均月收入、宗教信仰、自測(cè)健康量表得分、自我效能感量表得分、自尊評(píng)估得分、積極應(yīng)對(duì)得分、消極應(yīng)對(duì)得分、應(yīng)激感受得分、焦慮癥狀、酒精依賴得分。對(duì)其中的分類變量予以賦值。

2.2.2 抑郁癥狀影響因素的單因素Logistic回歸分析 在α=0.05的水平上，將因變量抑郁癥狀篩查陰性組定義為0，抑郁癥狀篩查陽(yáng)性組定義為1，采用單因素Logistic回歸分析，對(duì)所有調(diào)查因素進(jìn)行逐一的篩選，每一類別均以第一項(xiàng)為參照，結(jié)果顯示在不考慮其他任何因素的條件下，抑郁癥狀的影響因素為性別、自測(cè)健康及子量表、各維度、自我效能、自尊、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、應(yīng)激感受、焦慮癥狀、酒精依賴。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)居民抑郁癥狀影響因素的單因素Logistic回歸分析

注：-表示無(wú)子分類

2.2.3 社區(qū)居民抑郁癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析 為排除混雜因素的影響，采用向前條件法，將單因素Logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：性別、身體癥狀與器官功能、日常生活功能、身體活動(dòng)功能、正向情緒、心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能、角色活動(dòng)與社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)資源與社會(huì)接觸、社會(huì)支持、自我效能、自尊、積極應(yīng)對(duì)、消極應(yīng)對(duì)、應(yīng)激感受、焦慮癥狀、酒精依賴同時(shí)引入多因素Logistic回歸模型，引入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)的概率分別為0.05和0.1，排除交互作用后，最終篩選出5個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素，按照影響效果由大到小排序分別為：焦慮癥狀、應(yīng)激感受、心理癥狀與負(fù)向情緒、社會(huì)資源與社會(huì)接觸、認(rèn)知功能。其中心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能、社會(huì)資源與社會(huì)接觸是保護(hù)因素，而應(yīng)激感受、焦慮癥狀篩查陽(yáng)性則是危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)居民抑郁癥狀影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 The community residents′ depression impact factors were analyzed by using multivariate logistic regression method

因素BWaldχ2值OR值95%CI P值心理癥狀與負(fù)向情緒-0 020 36 169 0 980 (0 974，0 987)0 000認(rèn)知功能-0 043 15 363 0 958 (0 938，0 979)0 000社會(huì)資源與社會(huì)接觸-0 023 11 021 0 978 (0 965，0 991)0 001應(yīng)激感受 0 114 66 522 1 121 (1 091，1 152)0 000焦慮癥狀 3 044256 05320 988(14 456，30 471)0 000

注：心理癥狀與負(fù)向情緒是反向條目，即得分越高，心理癥狀及負(fù)向情緒越少

3 討論

排除混雜因素的影響后，本研究最終得出心理癥狀與負(fù)向情緒、認(rèn)知功能、社會(huì)資源與社會(huì)接觸、焦慮癥狀、應(yīng)激感受是抑郁癥狀的影響因素。即：心理癥狀與負(fù)向情緒越少、認(rèn)知功能水平越高、社會(huì)資源與社會(huì)接觸越廣泛，則不易患有抑郁。應(yīng)激感受水平越高或具有焦慮癥狀，則易患有抑郁。

焦慮障礙可表現(xiàn)為情緒和軀體兩方面的癥狀：如恐慌、煩惱、緊張等情緒；軀體癥狀表現(xiàn)為坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無(wú)法放松等運(yùn)動(dòng)性緊張，還常伴有出汗、心動(dòng)過(guò)速或呼吸急促、上腹不適、頭暈和口干等植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)[16]，若焦慮情緒和軀體癥狀癥狀過(guò)重，持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則很可能產(chǎn)生抑郁障礙，造成兩者共病。倪俊芝[17]通過(guò)大量的心理測(cè)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮障礙共病患者具有一種共同的神經(jīng)質(zhì)基礎(chǔ)，表現(xiàn)為自卑、排斥、沮喪、害羞及情感苦惱。本研究表明，焦慮癥狀是影響抑郁癥狀的重要危險(xiǎn)因素，具有焦慮癥狀者易患有抑郁。因此本研究認(rèn)為對(duì)抑郁早期人群的心理治療應(yīng)針對(duì)抑郁早期和(或)焦慮早期癥狀的人群同時(shí)進(jìn)行，而不應(yīng)僅對(duì)抑郁早期人群進(jìn)行。

現(xiàn)代應(yīng)激理論認(rèn)為，應(yīng)激是個(gè)體面臨或察覺(jué)(認(rèn)知、評(píng)價(jià))到環(huán)境變化(應(yīng)激源)對(duì)機(jī)體有威脅或挑戰(zhàn)時(shí)做出的適應(yīng)和應(yīng)對(duì)的過(guò)程。Kessler等[18]指出應(yīng)激過(guò)程的心理生理反應(yīng)主要包括情緒反應(yīng)及生理生化指標(biāo)的變化，最常見(jiàn)的是抑郁、焦慮；有研究認(rèn)為，應(yīng)激是抑郁癥最危險(xiǎn)的因素之一，與抑郁的亞臨床模型中的“快感缺失”行為和功能缺損的獎(jiǎng)賞相關(guān)的神經(jīng)通路有關(guān)聯(lián)；也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)激與抑郁癥之間呈一種劑量-反應(yīng)關(guān)系，即生活事件越多，抑郁癥的發(fā)病率越高，癥狀也越重[19]。本研究結(jié)果與其較一致，即應(yīng)激感受水平越高，越易患有抑郁。因此在干預(yù)過(guò)程中，要盡量降低個(gè)體對(duì)生活事件(主要是負(fù)性生活事件)的應(yīng)激感受水平，這可通過(guò)改變他們對(duì)生活事件的不合理認(rèn)知來(lái)實(shí)現(xiàn)。

本研究表明，認(rèn)知功能是影響抑郁癥狀的重要保護(hù)因素；非理性信念越少，認(rèn)知功能水平越高，所引起的心理癥狀與負(fù)向情緒越少，則更不易患有抑郁。研究顯示，歪曲的認(rèn)知直接導(dǎo)致焦慮抑郁等心理學(xué)癥狀[20]，而糾正抑郁癥患者錯(cuò)誤認(rèn)知之后，可改變其情緒和行為，利于臨床癥狀的改善和恢復(fù)[21]。有研究認(rèn)為:“一個(gè)精神病患者的認(rèn)知模式改變可以幫助心理障礙的治療”，并指出“所有通過(guò)改變認(rèn)知功能障礙的治療工作都是直接或間接的”[22]。由此可見(jiàn)認(rèn)知功能水平的改變，對(duì)改變抑郁癥狀有重要影響。因此在心理干預(yù)的方案中，可考慮從認(rèn)知療法入手，從根本上降低焦慮、抑郁情緒狀態(tài)。

綜上所述，焦慮癥狀、應(yīng)激感受、認(rèn)知功能、心理癥狀與負(fù)向情緒、社會(huì)資源與社會(huì)接觸是抑郁癥狀的影響因素。對(duì)社區(qū)抑郁早期人群的心理治療應(yīng)針對(duì)抑郁早期和(或)焦慮早期癥狀的人群同時(shí)進(jìn)行，可從認(rèn)知療法入手，改善他們的情緒狀態(tài)，增強(qiáng)認(rèn)知水平和人際溝通能力，降低焦慮和應(yīng)激感受水平，減輕自卑、孤獨(dú)感等方面進(jìn)行。

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