高立平，劉俊峰，曹富民

賁門癌的發(fā)病率在國內(nèi)外均有明顯增高的趨勢[1- 2]。賁門癌具有獨(dú)特的發(fā)病部位和淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律，其手術(shù)治療方式多樣[3]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。目前，單獨(dú)針對賁門癌術(shù)后呼吸功能衰竭發(fā)生規(guī)律的研究較少，故本研究對賁門癌手術(shù)前后多種因素進(jìn)行Logistic回歸分析，探討導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素，為防治其發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科2007—2010年共手術(shù)治療賁門癌患者2 618例，將術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的61例作為研究組，排除繼發(fā)于多器官衰竭的呼吸功能衰竭患者。隨機(jī)抽取同期成功手術(shù)治療且未發(fā)生呼吸功能衰竭的賁門癌患者122例作為對照組。

1.2 方法 對兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。分析指標(biāo)：術(shù)前指標(biāo)包括患者的性別，年齡，是否存在高血壓、冠心病、糖尿病、肺結(jié)核、貧血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等合并癥，有無吸煙史，術(shù)前肺功能狀態(tài)及心臟功能；術(shù)中指標(biāo)包括麻醉氣管插管類型、術(shù)中液體輸入量、手術(shù)持續(xù)時間等；病理學(xué)因素包括病灶長度、TNM分期等。

1.3 術(shù)后呼吸功能衰竭診斷 呼吸功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1981年全國呼吸衰竭患者搶救經(jīng)驗(yàn)座談會制定的標(biāo)準(zhǔn)，即患者于安靜條件下呼吸室內(nèi)空氣時動脈血氧分壓(PaO2)< 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)> 50 mm Hg。患者術(shù)后不同時間內(nèi)出現(xiàn)明顯的胸悶、心悸、呼吸困難、煩躁不安等呼吸窘迫癥狀，診斷為呼吸功能衰竭后送重癥監(jiān)護(hù)病房行氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸及相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生率及病死率 2 618例賁門癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭61例，發(fā)生率為2.33%。61例患者中死亡23例，病死率為37.70%。

2.2 術(shù)后呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：年齡、術(shù)前合并COPD、肺功能〔肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)〕、麻醉氣管插管、手術(shù)持續(xù)時間及術(shù)中液體輸入量對賁門癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭發(fā)生的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 術(shù)后呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析 將術(shù)后呼吸功能衰竭作為應(yīng)變量，年齡、術(shù)前合并COPD、術(shù)前肺功能、術(shù)前合并肺結(jié)核、麻醉氣管插管類型、手術(shù)持續(xù)時間和術(shù)中液體輸入量作為自變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，自變量的賦值見表2。肺功能通氣功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為VC%(實(shí)測值/理論值的百分比)70%～79%或FEVl%(實(shí)測值/理論值的百分比)60%～69%，F(xiàn)EVl≥1.8 L為輕度；VC%50%～69%或FEVl%40%～59%或FEVl=1.0～1.79L為中度；VC%<50.0%或FEVl%<40%或0.8 L

3 討論

本研究中賁門癌患者術(shù)后呼吸功能衰竭發(fā)生率為2.33%，高于毛友生等[4]報道的發(fā)生率。推測其原因?yàn)椋翰煌瑢哟蔚尼t(yī)院接診的患者群體不同，基層醫(yī)院對患者的選擇沒有高層醫(yī)院有余地，同時，醫(yī)療水平也是很重要的因素。

對于年齡是否與賁門癌術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生相關(guān)，目前直接針對賁門癌的研究極少，即使是對食管癌的研究結(jié)論也存在很大爭議。毛友生等[4]對114例術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的食管癌與賁門癌患者的死亡風(fēng)險進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡與術(shù)后呼吸功能衰竭及死亡并無相關(guān)性。但是，朱少金等[5]對32例食管癌和賁門癌患者的研究認(rèn)為高齡(≥65歲)是術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的高危因素。本研究中年齡≥65歲的賁門癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的OR值為7.336，提示高齡是賁門癌術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素。隨著賁門癌手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，越來越多的高齡患者接受了手術(shù)治療，而高齡患者肺實(shí)質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，肺順應(yīng)性下降，肺泡塌陷肺泡總面積減少，閉合氣量增加及胸廓改變和呼吸肌功能退化，最終導(dǎo)致肺通氣和換氣功能減退。同時存在多種合并癥的患者各組織器官的耐受性均明顯下降，術(shù)后更易發(fā)生呼吸功能障礙等并發(fā)癥[6]。

表2 變量的賦值Table 2 Evaluated number of affecting variables

表1 研究組和對照組患者各指標(biāo)比較Table 1 Comparison of variables in patients between study group and control group

注：△為χ2值；COPD=慢性阻塞性肺疾病，VC=肺活量，F(xiàn)VC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積，EF=射血分?jǐn)?shù)，E/A=舒張早期/舒張晚期最大血流速度

表3 呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of analysis with Logistic regression models for respiratory failure

術(shù)前肺功能檢測對于開胸手術(shù)患者具有重要價值。本研究Logistic回歸分析結(jié)果表明，賁門癌患者術(shù)前肺功能狀態(tài)與術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生密切相關(guān)，而且患者術(shù)前肺功能障礙程度不同，其術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的風(fēng)險也不同，其中中度肺功能障礙者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的OR值為14.722，重度肺功能障礙者OR值則高達(dá)24.892，說明中、重度肺功能障礙是賁門癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的獨(dú)立危險因素。因此，術(shù)前檢測患者肺功能，當(dāng)肺功能中度尤其是重度受損時應(yīng)盡量避免手術(shù)治療。當(dāng)然，由于患者存在較大的個體差異，肺功能檢測也可能受到其他因素的干擾，因此，決定是否手術(shù)治療時不應(yīng)單一考慮肺功能指標(biāo)，而需綜合考慮多種因素的影響作用。

術(shù)前合并癥與術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生是否相關(guān)一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，其中COPD最為關(guān)鍵。COPD患者肺順應(yīng)性降低，肺泡表面活性物質(zhì)生成障礙，肺泡過度充氣，支氣管黏膜清除能力減退，術(shù)后痰液不易排出，導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能不全甚至呼吸功能衰竭。術(shù)后呼吸功能衰竭發(fā)生影響因素的單因素分析結(jié)果顯示，研究組賁門癌患者術(shù)前合并COPD發(fā)生率顯著高于對照組，提示術(shù)前合并COPD與術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生相關(guān)，但隨后的Logistic回歸分析未能證實(shí)COPD與呼吸功能衰竭的發(fā)生有關(guān)，這應(yīng)該是COPD患者均有不同程度的肺功能障礙而產(chǎn)生的交叉干擾作用造成的。同時，吸煙也是一個值得關(guān)注的因素，本研究發(fā)現(xiàn)研究組與對照組患者的吸煙率無明顯差異，提示單純的吸煙因素并非術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素，但如果長期吸煙導(dǎo)致呼吸功能明顯降低，將可能增加其術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的風(fēng)險。同樣，朱少金等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全的食管癌、賁門癌患者中長期大量吸煙率高于對照組，但Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后呼吸功能不全的發(fā)生與吸煙并無相關(guān)性。另外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并肺結(jié)核也不是賁門癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素。

本研究中單腔氣管插管麻醉者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的OR值達(dá)5.786，提示單腔氣管插管全身麻醉顯著增加術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的風(fēng)險，說明麻醉氣管插管類型的選擇將影響患者術(shù)后呼吸功能的轉(zhuǎn)歸。相比較而言，經(jīng)雙腔氣管插管麻醉能更好地控制雙肺功能狀態(tài)，便于暴露術(shù)野和手術(shù)操作。同時利于定時吸痰膨肺，減少術(shù)側(cè)肺組織的復(fù)張性肺損傷，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生[7]。另外，本研究未能涉及麻醉方式與賁門癌術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生是否相關(guān)的問題，但有學(xué)者針對食管癌進(jìn)行了有益探討。莊梅苓等[8]將37例食管癌患者隨機(jī)分成硬膜外加靜脈全身麻醉組和硬膜外加雙側(cè)淺頸叢加靜脈全身麻醉組，對比研究發(fā)現(xiàn)后組患者呼吸功能衰竭的發(fā)生率明顯降低，Zingg等[9]也得出了相同的結(jié)論。同時，術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛或經(jīng)胸膜外置管鎮(zhèn)痛等也是減少開胸術(shù)后呼吸功能受損的重要選擇[10]，可見，麻醉方式的改進(jìn)能夠減少患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中液體輸入量≥2 000 ml者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的OR值為4.571，提示賁門癌術(shù)中靜脈液體輸入量的增加與術(shù)后呼吸功能衰竭的發(fā)生相關(guān)，朱少金等[5]的研究也得出了相似結(jié)論。開胸術(shù)中患者的心肺功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，過多的液體輸入將加重心肺功能的損傷，增加術(shù)后肺血管滲出、肺間質(zhì)水腫甚至肺水腫的發(fā)生風(fēng)險[11]，而術(shù)中合理控制液體輸入量及種類將顯著減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8,11]。另外，本研究單因素分析中發(fā)現(xiàn)研究組手術(shù)時間顯著長于對照組，提示手術(shù)時間可能是影響患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的重要因素之一。隨后的多因素Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)組間無顯著性差異，這很可能是與術(shù)中液體輸入量之間存在共線性關(guān)系所致。同時，王學(xué)中等[12]發(fā)現(xiàn)插管及呼吸機(jī)使用時間較長且術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥者，術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的風(fēng)險明顯增加?？梢?，術(shù)中術(shù)側(cè)胸腔實(shí)際開放時間和術(shù)側(cè)單肺通氣時間是影響患者術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素。因此，術(shù)中盡可能縮短胸腔開放及單肺通氣時間對開胸手術(shù)患者的肺功能有重要的保護(hù)作用，是降低呼吸功能衰竭發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究中患者均未行術(shù)前放療及化療，未能探討二者可能產(chǎn)生的影響作用。有研究認(rèn)為術(shù)前放療的食管癌、賁門癌患者術(shù)后更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[13]，而術(shù)前化療并不會增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[9]。

綜上所述，術(shù)前肺功能中重度受損、高齡、麻醉單腔氣管插管及術(shù)中液體輸入量過多是導(dǎo)致賁門癌患者術(shù)后發(fā)生呼吸功能衰竭的高危因素。

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