劉 宏，李 霞，趙愛(ài)麗，孫 丹，劉玉梅

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在臨床較為常見(jiàn)，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]，目前尚無(wú)有效的治療手段。所以針對(duì)COPD采取切實(shí)的護(hù)理方法至關(guān)重要，作為一種非藥物療法，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理，已經(jīng)得到呼吸科醫(yī)護(hù)人員的廣泛認(rèn)同。近年來(lái)，針對(duì)糖尿病、高血壓、COPD等慢性疾病實(shí)行延續(xù)護(hù)理，通過(guò)行動(dòng)設(shè)計(jì)使患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所均能得到良好的護(hù)理，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括醫(yī)院制定的出院計(jì)劃，轉(zhuǎn)診患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)等[2]。我科自2009年起，在針對(duì)COPD患者住院期間采用完善護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，繼續(xù)推行延續(xù)護(hù)理，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月—2012年8月在我院呼吸科住院的COPD患者63例作為研究對(duì)象，其中男46例，女17例；年齡65～84歲，平均72.5歲；所有患者有一定程度的氣流受限，并伴有咳、痰、喘癥狀。采用分層隨機(jī)化方法分為觀察組(33例)和對(duì)照組(30例)，觀察組患者出院后采用延續(xù)護(hù)理，對(duì)照組患者出院后僅采用一般的隨訪。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、癥狀方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2007版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定[3]；患者確診COPD病程在1年以上，包含1年；患者氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展；患者知情，均簽署入組協(xié)議書(shū)，自愿參與。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他臟器疾病，有老年癡呆等精神障礙或認(rèn)知障礙及智力發(fā)育不全者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 觀察組采用延續(xù)護(hù)理

1.4.1.1 延續(xù)護(hù)理方案制定 出院前3 d內(nèi)，對(duì)患者做出全面的護(hù)理評(píng)估，進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，告知家庭康復(fù)訓(xùn)練程序，并且根據(jù)癥狀進(jìn)行記錄與評(píng)價(jià)；出院后7 d和1個(gè)月分別進(jìn)行家庭探訪和電話隨訪，具體內(nèi)容包括，評(píng)估全面的護(hù)理效果，康復(fù)訓(xùn)練咨詢，疾病的自我管理等。最后進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，包括患者的臨床、功能、成本及滿意度指標(biāo)。

1.4.1.2 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容及目標(biāo)要求 出院前3 d內(nèi)，記錄患者的呼吸次數(shù)及形態(tài)；誘發(fā)因素，咳嗽頻率、咳痰的量及色澤；干濕啰音情況；系統(tǒng)使用藥物。目標(biāo)要求：制定1個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)的家居自我管理康復(fù)計(jì)劃，掌握氣霧劑的正確使用。

出院后1周，電話隨訪居住環(huán)境的通風(fēng)情況；呼吸變化情況；咳、痰、喘的變化情況；痰盂處置情況(是否加蓋)；每天活動(dòng)情況(是否久坐)；被動(dòng)吸煙情況；藥物劑量和使用方法。目標(biāo)要求：每天最快速度步行30 min，并做簡(jiǎn)單的上肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)；減少傳染源(痰盂加蓋并定期清理)；減少或禁止主動(dòng)與被動(dòng)吸煙；遵醫(yī)囑按時(shí)定量服藥。

出院1個(gè)月家庭探訪咳、痰、喘變化情況，是否有黃痰；家人照料情況；復(fù)診復(fù)查情況；是否積極配合治療，服藥是否持續(xù)；步行及上肢鍛煉情況是否持續(xù)；被動(dòng)吸煙情況。目標(biāo)要求：執(zhí)行家居綜合康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；按時(shí)按量服藥，正確使用氣霧劑；定期復(fù)查；逐漸減少主動(dòng)與被動(dòng)吸煙并減少室內(nèi)油煙味道。

1.4.2 對(duì)照組護(hù)理方法 對(duì)照組患者沿用以往呼吸內(nèi)科護(hù)理方法，常規(guī)進(jìn)行健康教育，要求護(hù)士進(jìn)行床旁宣教，對(duì)咳嗽、排痰、呼吸肌訓(xùn)練等內(nèi)容進(jìn)行示教，同時(shí)對(duì)心理、飲食、運(yùn)動(dòng)、氧療、服藥管理等進(jìn)行必要指導(dǎo)。同時(shí)進(jìn)行出院后1個(gè)月電話隨訪，了解患者一般狀態(tài)，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.5 成效評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：患者的活動(dòng)耐力，采用6 min步行試驗(yàn)。(2)功能指標(biāo)：自我效能評(píng)價(jià)和自覺(jué)氣喘變化程度，采用COPD自我效能量表(CSES)、Borg量表測(cè)試[4]。(3)成本指標(biāo)：復(fù)門(mén)診和急診率、復(fù)住院率和日常的醫(yī)療消費(fèi)。(4)滿意度指標(biāo)：患者對(duì)護(hù)理的滿意度[5]，采用患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

注：*為t值

2 結(jié)果

2.1 6 min步行試驗(yàn)結(jié)果 兩組患者1個(gè)月后進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，除舒張壓外(P>0.05)，其余指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組患者在1個(gè)月復(fù)查時(shí)，進(jìn)行CSES評(píng)分比較，觀察組在總分、情緒波動(dòng)、體力活動(dòng)及環(huán)境與溫度方面的評(píng)分均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組在呼吸困難管理和安全行為方面評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.3 兩組患者復(fù)診及復(fù)住院情況比較 患者的復(fù)門(mén)診率和復(fù)住院率均較對(duì)照組低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.4 護(hù)理滿意度比較 觀察組患者在服務(wù)方法和是否有幫助方面的滿意度均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

項(xiàng)目例數(shù)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)SPO2(%)總距離(m)Borg評(píng)分(分)對(duì)照組30145±1282±1387 8±8 193 5±0 9205 57±79 254 77±0 89觀察組33141±679±1078 2±11 295 5±1 6335 80±68 143 59±0 76t值2 4191 0172 530-2 346-3 4234 067P值0 0260 3220 0210 0310 0030 004

注：SPO2=血氧飽和度

表3 兩組患者復(fù)查時(shí)CSES評(píng)分比較分)Table 3 Comparison of CSES scores between two groups at review

表4 兩組患者復(fù)診及復(fù)住院情況比較〔n(%)〕
Table4 Comparison of referral and multiple hospitalization between two groups

項(xiàng)目例數(shù)復(fù)門(mén)診復(fù)急診復(fù)住院對(duì)照組3016(53)6(20)10(33)觀察組33 7(23) 2(7) 2(7) χ2值6 9952 7547 580P值0 0100 1360 009

表5 兩組患者的護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of nursing satisfaction between two groups

3 討論

COPD是一種不完全可逆的、進(jìn)行性發(fā)展的慢性肺部疾病，患者的日常行為，藥物和飲食習(xí)慣與醫(yī)學(xué)護(hù)理方式密切相關(guān)，因此在進(jìn)行必要的住院治療的同時(shí)，采取合理的、正確的護(hù)理手段至關(guān)重要。延續(xù)護(hù)理是以減少和避免患者的反復(fù)住院為目的，由護(hù)士提供從醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)、家庭的護(hù)理手段[6]，臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)治療對(duì)維持COPD患者的肺功能以及改善生存質(zhì)量具有積極作用，在我國(guó)針對(duì)COPD的管理仍然側(cè)重于COPD的急性發(fā)作期治療，忽視了COPD間歇期的康復(fù)治療，因此積極開(kāi)展針對(duì)COPD間歇期的延續(xù)護(hù)理具有重要的意義。

目前在延續(xù)護(hù)理中，開(kāi)展了家庭訪視、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、專家門(mén)診、成立延續(xù)護(hù)理中心等方式，根據(jù)我院的患者源，我科在開(kāi)展延續(xù)護(hù)理時(shí)，主要以家庭訪視、電話隨訪和專家門(mén)診為主，通過(guò)進(jìn)行家庭訪視可以發(fā)揮面對(duì)面溝通的優(yōu)勢(shì)，能有效提高患者在出院后對(duì)治療的依從性，同時(shí)還能根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行查體、用藥指導(dǎo)及心理照護(hù)，但是成本較高，加上科室護(hù)理人員短缺，所以入組病例以齊齊哈爾市區(qū)和附近區(qū)縣為主。在進(jìn)行電話隨訪時(shí)，我科采用覃桂榮[2]所報(bào)道的“1+1+2”的形式，組成也是1名科主任，1名護(hù)士長(zhǎng)和2名主管護(hù)士，通過(guò)實(shí)踐證實(shí)，電話隨訪能讓患者在離開(kāi)醫(yī)院后，仍能感受到親人般的關(guān)懷，體現(xiàn)了我院的人文關(guān)懷，提高了患者的護(hù)理滿意度。

通過(guò)延續(xù)護(hù)理，制定系統(tǒng)、周密的護(hù)理工作方案，將每一個(gè)患者視為一個(gè)個(gè)體，根據(jù)具體情況實(shí)施護(hù)理方案，在運(yùn)行中，通過(guò)家庭訪視、電話隨訪等方法，有效提高了患者的依從性，能夠有效配合治療，結(jié)果用藥更規(guī)范、鍛煉更積極、家屬更配合，體現(xiàn)了護(hù)理方案的時(shí)效性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的CSES評(píng)分總分及在情緒波動(dòng)、體力活動(dòng)和環(huán)境溫度方面得分高于對(duì)照組，且復(fù)門(mén)診率和復(fù)住院率低于對(duì)照組，達(dá)到了減少和避免患者反復(fù)住院，延長(zhǎng)入院間歇的目的。

活動(dòng)訓(xùn)練和上肢鍛煉可以對(duì)COPD患者實(shí)施耐力訓(xùn)練以及呼吸肌功能訓(xùn)練[7]，主要以訓(xùn)練患者的呼吸康復(fù)為目的，能夠有效改善患者的呼吸困難癥狀，通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力，緩解患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量[8]，通過(guò)本研究結(jié)果可以看出，兩組患者在6 min步行試驗(yàn)的SPO2、行走總距離、Borg評(píng)分方面差異顯著。

但在護(hù)理實(shí)踐中，多為紙介材料記載信息，查找信息不夠方便，不能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，王嵐等[9]報(bào)道建立電子健康檔案方法可行，在今后的延續(xù)護(hù)理中可以開(kāi)展運(yùn)用。同時(shí)本研究結(jié)合了循證護(hù)理的相關(guān)理論，將本領(lǐng)域最佳的研究證據(jù)與專業(yè)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人、家庭、社會(huì)的取向結(jié)合[10]，通過(guò)實(shí)證為臨床護(hù)理決策提供依據(jù)，極大地提高了護(hù)理效果。

總之，通過(guò)延續(xù)護(hù)理，能夠有效提高COPD患者的依從性，有效降低了患者的復(fù)門(mén)診率和復(fù)住院率，達(dá)到了減少和避免患者反復(fù)住院，延長(zhǎng)入院間歇的目的。更體現(xiàn)我院人性化的人文關(guān)懷，提高了我院的知名度，是一種具有實(shí)效的護(hù)理措施，值得廣大臨床醫(yī)院開(kāi)展。

1 鄧仁麗，朱明蘭，崔偉，等.城鄉(xiāng)慢性阻塞性肺疾病患者社區(qū)康復(fù)依從性的差異研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2598-2600.

2 覃桂榮.出院患者延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].護(hù)理學(xué)雜志[J].2012，27(3)：89-91.

3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(3)：254-261.

4 Martin KS.The Omaha System[M].St Louis：Elsevier Saunders，2005：23-57.

5 王少玲，黃金月，周家儀，等.建立慢性阻塞性肺疾病延續(xù)護(hù)理的循證實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(5)：431-434.

6 Brooten D,Youngblut JM,Deatrick J,et al.Patient problems,advanced practice nuise(APN) interventions，time and contacts among five patient groups[J].Journal of Nuring Scholarship，2003，35(1)：73-79.

7 王連平，代立娟.護(hù)理干預(yù)對(duì)老年穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病肺功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2009，29(16)：2110-2111.

8 林梅.社區(qū)干預(yù)對(duì)緩解期慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，17(22)：1605.

9 王嵐，張清，劉素彥，等.電子健康檔案對(duì)社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用效果的研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(2)：443-446.

10 王少玲，符始艷，周家儀，等.慢性阻塞性肺疾病患者的延續(xù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(8)：758-760.