王 晶，劉晶晶，吳 楊，劉家豐，于 洋

人體血中的同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平在10 μmol/L以上稱為高Hcy血癥。高血壓伴血Hcy水平升高被定義為H型高血壓[1]。有研究對大量流行病學(xué)資料分析后發(fā)現(xiàn)，高血壓和高Hcy是卒中最重要的危險因素[2]，且兩種危險因素在導(dǎo)致腦血管事件上存在協(xié)同作用[3]。但這兩種危險因素的協(xié)同是否也影響著急性腦梗死患者的預(yù)后，文獻卻鮮有報道。本研究旨在探討H型高血壓與急性腦梗死預(yù)后的關(guān)系，為臨床工作提供指導(dǎo)。

1　對象與方法

1.1研究對象選取我院2010年1月—2012年1月收入院的初次發(fā)病的急性腦梗死合并高血壓患者324例，均為發(fā)病24 h內(nèi)入院。急性腦梗死的診斷符合1995年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查明確診斷。高血壓的診斷符合2010年《中國高血壓病防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除非第一次發(fā)生急性腦梗死患者、短暫性腦缺血發(fā)作患者，排除合并感染、嚴重營養(yǎng)不良、意識障礙患者。

1.2分組方法患者均于入院后次日清晨采集空腹肘靜脈血5 ml，肝素抗凝，3 000 r/min離心，取出血漿后應(yīng)用酶聯(lián)免疫分析法定量測定血漿Hcy水平，試劑購自上海康成生物工程有限公司。依據(jù)患者血漿Hcy水平將324例患者分為兩組，即H型高血壓組(Hcy≥10 μmol/L)241例與對照組(Hcy<10 μmol/L)83例。

1.3治療方法入院后均按照缺血性卒中治療原則，根據(jù)病情予改善微循環(huán)、抗血小板聚集、降纖、抗凝、調(diào)脂、腦細胞保護劑等綜合治療。顱內(nèi)高壓患者予脫水劑控制腦水腫；對血糖升高者給予糖尿病飲食，以0.9%氯化鈉溶液作為靜脈補液的主要稀釋液，小劑量胰島素正規(guī)應(yīng)用，檢測血糖變化，并加強基礎(chǔ)護理。

1.4實驗室指標(biāo)及其檢測方法患者均空腹8 h以上于次日晨起抽取空腹靜脈血標(biāo)本，采用日立7600型全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血糖、D-二聚體(D-Dimer)。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)采用散射比濁法測定。

1.5預(yù)后評估方法采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)[6]、日常生活活動能力量表(barthel index，BI)[7]及改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)[7]評估入院時及90 d的神經(jīng)功能缺損與預(yù)后情況。mRS評分為0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯功能障礙；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨立行走；4分為中重度殘疾，生活需要他人幫助；5分為重度殘疾，生活完全依賴于他人；6分為死亡。0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。如患者在隨訪期間死亡，其NIHSS和BI評分不計入最終統(tǒng)計結(jié)果。若患者死亡，記錄死亡時間和死亡原因。

2　結(jié)果

2.1兩組患者入院時的基線資料比較兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2兩組患者入院后的實驗室指標(biāo)比較兩組患者的各實驗室指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3兩組患者NIHSS、BI、mRS評分及病死率的比較兩組患者入院時及90 d的NIHSS評分、BI評分及mRS評分為0～2分的所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1　兩組患者的基線資料比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

表2　兩組患者的實驗室指標(biāo)水平比較

表3　兩組患者的NIHSS、BI、mRS評分及病死率比較

注：NIHSS=美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，BI=日常生活活動能力量表，mRS=改良Rankin量表；*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

2.4急性腦梗死患者預(yù)后不良影響因素的Logistic回歸分析將90 d時mRS評分為3～6分定義為預(yù)后不良，在校正了其他危險因素之后，H型高血壓是急性腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素〔OR=2.447，95%CI(1.878，5.248)，P=0.027〕。

3　討論

腦卒中是一個重要的醫(yī)療問題，給人類健康帶來巨大的危害并導(dǎo)致沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，腦卒中可以導(dǎo)致功能障礙，20%的幸存者需要照顧，15%～30%的患者會留有永久的殘疾[8]。高血壓是腦卒中重要的危險因素[9]。高血壓與高Hcy具有強烈的協(xié)同作用，可導(dǎo)致血管疾病的風(fēng)險比達到11.3，遠遠高于高Hcy和其他危險因素聯(lián)合作用的風(fēng)險[10]。來自于美國的全國健康與營養(yǎng)調(diào)査研究在全國范圍內(nèi)調(diào)査了12 683人得出Hcy升高與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，如果同時合并了高血壓與高Hcy則發(fā)生卒中的風(fēng)險成倍的增加，而且對女性的影響更明顯，風(fēng)險增加17倍，而在男性中風(fēng)險增加12倍。2010年美國卒中一級預(yù)防指南中也明確指出高Hcy血癥可增加腦卒中的風(fēng)險[11]。既往的研究主要集中在H型高血壓與腦卒中發(fā)生的關(guān)系，而對預(yù)后影響的研究較少，因此本研究重點探討了H型高血壓與急性腦梗死患者預(yù)后的關(guān)系。

本研究采用國際通用的NIHSS、BI和mRs作為評估急性腦梗死患者預(yù)后的指標(biāo)。NIHSS根據(jù)急性腦梗死患者神經(jīng)功能系統(tǒng)進行客觀評分，其積分隨著患者神經(jīng)系統(tǒng)功能下降程度的加重而逐漸升高；而BI則能夠準(zhǔn)確客觀地評估患者的日常生活自理能力，其積分隨患者自理能力的改善而逐漸升高，因此結(jié)合 NIHSS和BI能夠更系統(tǒng)及合理地評估急性腦梗死患者的預(yù)后。mRs是在1957年由Rankin首先提出的，是用于腦卒中結(jié)局研究的很少的幾個殘障評定量表中最著名的一個。它評定的是獨立生活能力，應(yīng)用5級評分，把行走能力作為一個明確的評分標(biāo)準(zhǔn)，mRS較BI更能反映康復(fù)較好的卒中患者之間功能殘疾的不同。mRS評分0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯功能障礙；2分為輕度殘疾；3分為中度殘疾，能獨立行走；4分為中重度殘疾，生活需要他人幫助；5分為重度殘疾，生活完全依賴于他人；6分為死亡。0～2分為預(yù)后良好， 3～6分為預(yù)后不良。mRS不僅能評定腦卒中患者的完全獨立生活能力，也可參考發(fā)病前的情況，增加了新領(lǐng)域的內(nèi)容[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的基線資料及入院后的實驗室檢查指標(biāo)如血脂、血糖、D-二聚體、高敏C-反應(yīng)蛋白等無差異，表明兩組具有可比性。兩組雖90 d時的病死率無差異，但H型高血壓組入院時及90 d的NIHSS評分高于對照組，BI評分及mRS評分0～2分的比例降低；多因素分析結(jié)果顯示在校正了其他危險因素之后，H型高血壓是急性腦梗死患者預(yù)后不良的獨立危險因素(P=0.027)。表明高血壓與高Hcy協(xié)同作用使急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損更為嚴重，嚴重影響預(yù)后。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程重要的中間產(chǎn)物，其嚴重影響急性腦梗死患者預(yù)后的機制可能為：(1)急性腦梗死后，高血漿Hcy水平將加重腦細胞缺血缺氧的損害，從而導(dǎo)致腦細胞功能損害的加重；(2)Hcy水平的升高將加劇局部腦組織的炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，也在一定程度上加劇了腦細胞功能的損害；(3)Hcy水平的升高還可能導(dǎo)致腦細胞線粒體功能的障礙，進而引起腦細胞 ATP 合成的異常以及代謝和功能的紊亂。有研究結(jié)果顯示，發(fā)病6個月時，血漿Hcy水平增高的急性腦梗死患者的NIHSS評分明顯高于、BI評分明顯低于正常Hcy水平組和干預(yù)組，表明合并高Hcy血癥的急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)差[12]。Pniewski等[13]研究了Hcy水平與缺血性腦卒中3個月mRS評分的關(guān)系，結(jié)果表明Hcy大于15 μg/L與預(yù)后不良密切相關(guān)，使預(yù)后不良的風(fēng)險增加11.78倍。

總之，合并H型高血壓的急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損更嚴重，預(yù)后不良。臨床上應(yīng)重視這類患者，早期干預(yù)，可能會改善患者的預(yù)后。

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