沈東鋒 張玲芳 郁慧杰 王海波

序貫性血液凈化用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治效果觀察

沈東鋒 張玲芳 郁慧杰 王海波

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是基層醫(yī)院常見的急癥、危重癥，其中重度AOPP病情最兇險(xiǎn)，患者常合并昏迷、抽搐、肺水腫、呼吸麻痹等癥狀，救治難度大，病死率高。阿托品、氯解磷定等特效解毒劑雖然療效較好，但不良反應(yīng)較大，特別是在大劑量使用時(shí)。血液凈化是近年來新發(fā)展的AOPP有效救治措施，不但解毒效果好，而且不良反應(yīng)小。近年來，筆者對21例重度AOPP患者采用血液灌流（HP）聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）即序貫性血液凈化方法治療，取得良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2004-01—2011-03我院ICU收治的重度AOPP、行序貫性血液凈化治療的患者21例，其中男12例，女9例，年齡16～64歲，平均（37.3±18.5）歲。選取同期救治的因經(jīng)濟(jì)、家屬意愿等原因僅行常規(guī)治療的重度AOPP患者18例（對照組），其中男11例，女7例，年齡27～61歲，平均（39.4±13.6）歲。所有病例均符合“急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷及分級診斷標(biāo)準(zhǔn)”中重度AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。兩組患者性別、年齡及其他一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者入院時(shí)一般情況的比較

1.2 方法 兩組患者均徹底洗胃，予阿托品針（2～8mg靜脈推注，每10～30min 1次，阿托品化后再予0.5mg皮下注射，每2～6h 1次）、氯解磷定針（0.5g靜脈推注，每30min 1次，共12～18次）解毒，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等內(nèi)科綜合治療；如患者出現(xiàn)呼吸衰竭則予機(jī)械通氣。治療組入院后盡快建立深靜脈血管通路，先行HP治療

1次（血流速200～250ml/min，持續(xù)2h），隨后行CVVH治療（血流速100～140ml/min，置換液量2 000～3000ml/h，持續(xù)約72h）；若患者病情未緩解或繼續(xù)加重，12h后再行HP治療1次。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者解毒藥物使用劑量及時(shí)間、住院時(shí)間、治愈率，觀察患者是否出現(xiàn)高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、反跳、遲發(fā)性周圍神經(jīng)病等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者解毒藥物使用情況及預(yù)后的比較 見表2。

表2 兩組患者解毒藥物使用及預(yù)后的比較

由表2可見，與對照組比較，治療組阿托品、氯解磷定使用總量及時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯減少，而治愈率提高，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)的比較 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較[例（%）]

由表3可見，與對照組比較，治療組高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而反跳和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生率的差異，兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

重度AOPP的搶救治療，應(yīng)盡快減少毒物的進(jìn)一步吸收，盡可能地清除已吸收入血的毒物，同時(shí)早期、合理、適量地運(yùn)用解毒藥物?？鼓憠A藥物阿托品和肟類復(fù)能劑氯解磷定是最為常用的特效解毒劑。傳統(tǒng)的使用方法是按患者中毒的嚴(yán)重程度決定初始的用量，再根據(jù)其后的臨床表現(xiàn)調(diào)整解毒藥物的用量和使用時(shí)間。這一指導(dǎo)方法常導(dǎo)致解毒藥物的用量偏大，時(shí)間偏長，特別是在重度AOPP患者的救治中[2]。解毒藥物本身導(dǎo)致的不良反應(yīng)極為常見，李振富等[3]觀察了476例按傳統(tǒng)方法救治的AOPP患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)67.0%的患者出現(xiàn)高熱，96.8%出現(xiàn)煩躁不安，部分患者甚至出現(xiàn)肺水腫、抽搐、呼吸衰竭而死亡。如何既有效地減輕中毒癥狀又能減少解毒藥物的不良反應(yīng)成為治療AOPP的難題。

血液凈化技術(shù)是近年來治療AOPP的有效方法，通過吸附、置換、彌散、對流等機(jī)制起到清除毒物或代謝產(chǎn)物、減輕全身炎癥反應(yīng)、保護(hù)臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，普遍應(yīng)用于重癥疾病的救治中，特別是嚴(yán)重中毒患者的救治。HP濾器的高分子聚合樹脂及活性炭均具有強(qiáng)大的吸附作用，通過與含毒血液的循環(huán)接觸，清除脂溶性及與血漿蛋白結(jié)合率高的毒物，對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的療效較明確。CVVH對與血漿蛋白結(jié)合率高的毒物清除效果差，但在早期可清除血液中和蓄積組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，并減輕中毒導(dǎo)致的臟器功能損害，維持血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。在急性中毒患者的搶救中，不同血液凈化方法的合理組合能充分發(fā)揮不同機(jī)制的優(yōu)勢，產(chǎn)生更好的療效，提高中毒患者的救治成功率[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，通過序貫性血液凈化，治療組阿托品、氯解磷定使用總量及時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對照組明顯減少，而治愈率提高（P＜0.05），說明序貫性血液凈化治療能明顯改善預(yù)后。與對照組比較，治療組患者的高熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮等不良反應(yīng)的發(fā)生率低（P＜0.05），而反跳和遲發(fā)性周圍神經(jīng)病發(fā)生率的比較，兩組間無明顯差異?？傊?，序貫性血液凈化治療對重度AOPP有較好的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣。

[1]陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．12版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:800-802．

[2]鄭舒聰,萬偉國,鄒和建．抗膽堿能藥物在搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用[J]．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2007,25(9):570-571．

[3]李振富,尤潤生,馬君秀,等．急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒藥物應(yīng)用的臨床觀察[J]．中國危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22(8):507-509．

[4]劉杰,孟慶義．急性中毒救治中血液凈化的合理應(yīng)用[J]．中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2007,27(15):1160-1162．

[5]王軍升,桓雪萊,羅曉燕，等．組合血液凈化伍用長托寧治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效分析[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2009,16(5): 312．

2012-11-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦）

314000 嘉興市第一醫(yī)院ICU

沈東鋒，E-mail：sdf88sdf@sina.com