羅彥雄 (云南省安寧市八街中心衛(wèi)生院B超室，云南 安寧 650305)

急性闌尾炎是一種最常見的急腹癥，對(duì)于臨床表現(xiàn)典型的闌尾炎，診斷并不困難，但在基層衛(wèi)生院，特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院，輔助檢查設(shè)備相對(duì)缺乏、落后，有時(shí)闌尾癥狀表現(xiàn)不典型和闌尾位置變異后難免誤診，非闌尾炎而做手術(shù)切除者臨床上仍然時(shí)有發(fā)生，隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展、普及，可以直觀地顯示病變的闌尾，為基層衛(wèi)生院臨床確診急性闌尾炎并及時(shí)手術(shù)提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組256例均為我院2001年8月～2011年10月住院患者，臨床擬診急性闌尾炎收入院，男144例，女112例，年齡9～81歲，平均45歲。臨床表現(xiàn)多數(shù)為典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，部分為不典型的右下腹痛癥狀，其中，陣發(fā)性右下腹痛66例，持續(xù)性右下腹痛82例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛108例。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐，多數(shù)患者體征右下腹壓痛反跳痛，部分患者全腹壓痛反跳痛、腹肌緊張，少數(shù)患者右下腹觸及包塊。本組病例均有白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞的升高。

1.2 儀器:日立EUB－405和邁瑞DC－5超聲診斷儀，探頭頻率凸陣3.5 MHz、凸陣5.0 MHz和線陣7.5 MHz。

1.3 方法:患者取仰臥位，適度充盈膀胱，在檢查以前首先詳細(xì)詢問(wèn)病史及化驗(yàn)室結(jié)果和體格檢查。先用3.5 MHz對(duì)腹部較大范圍檢查(包括右側(cè)腎臟、女性子宮附件)，后在右下腹患者指出最痛處適時(shí)加壓探頭，在較小范圍內(nèi)橫、縱、斜等多切面檢查，發(fā)現(xiàn)可疑陽(yáng)性超聲征像者，再用5.0 MHz或者7.5 MHz高頻探頭反復(fù)檢查，觀察闌尾位置、形態(tài)、大小、邊界、壁厚、內(nèi)部回聲及其周圍臟器的關(guān)系及腸蠕動(dòng)情況，腹腔有無(wú)游離液性暗區(qū)及有無(wú)游離氣體;由此判斷是否是急性闌尾炎及屬于哪種類型的闌尾炎，其次檢查過(guò)程中還需要注意患者有無(wú)內(nèi)臟完全反位情況。

2 結(jié)果

256例患者中，急性單純性闌尾炎95例，表現(xiàn)為闌尾腫脹及類同心圓結(jié)構(gòu)(靶環(huán)狀)，周圍有少量液性暗區(qū)，部分顯示盲端。急性化膿性闌尾炎115例，闌尾腫脹明顯，形態(tài)欠規(guī)則，壁呈不均勻增厚，腔內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲。壞疽穿孔性闌尾炎38例，腹痛時(shí)間較長(zhǎng)，闌尾最大外徑達(dá)0.4 cm，形態(tài)欠規(guī)則，腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，闌尾壁分層顯示欠清晰或闌尾壁分層消失。闌尾周圍膿腫8例，闌尾區(qū)表現(xiàn)為混合性包塊，內(nèi)可見不規(guī)則液性暗區(qū)，闌尾壁各層結(jié)構(gòu)消失。本組超聲診斷符合率為100%，沒(méi)有誤診情況發(fā)生。本組未發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟完全反位情況。

3 討論

正常闌尾外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5～8 cm，直徑0.5～0.7 cm［1］，通常位于右下腹部，為一細(xì)長(zhǎng)的管狀器官，由系膜包繞，遠(yuǎn)端為盲端，近端與盲腸內(nèi)側(cè)壁相交通。其位置深且多變，加之受腸氣干擾，在正常時(shí)超聲上一般不顯示［2］。但一旦發(fā)生炎性反應(yīng)，使其腫脹，充血、水腫，膿性滲出，并發(fā)周圍組織繼發(fā)改變時(shí)會(huì)使其顯示率高［3］，病變的闌尾不但可以顯示闌尾的位置，而且可以觀察到周圍情況，對(duì)于臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)，說(shuō)明超聲診斷闌尾炎準(zhǔn)確性高。

本組研究急性闌尾炎聲像圖表現(xiàn)有以下類型:①急性單純性闌尾炎早期顯示率不高，因闌尾輕度腫脹，周圍滲出液不明顯，聲像圖顯示不清晰。而在后期，闌尾腫脹呈一端為盲端的管狀，管壁增厚，長(zhǎng)約3.5～7.5 cm，直徑＞0.6 cm，邊界欠規(guī)整，闌尾壁分界尚清晰，不蠕動(dòng)，橫斷面顯示呈靶環(huán)狀。②急性化膿性闌尾炎顯示非常敏感，闌尾明顯腫脹，形態(tài)不規(guī)整，腔內(nèi)呈現(xiàn)低或無(wú)回聲區(qū)，有時(shí)可見氣體，有糞石強(qiáng)回聲時(shí)，伴聲影;闌尾周圍可見不規(guī)則液性暗區(qū)，橫斷面呈靶環(huán)狀，此時(shí)腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。③急性壞疽性闌尾炎時(shí)，闌尾正常形態(tài)消失，可呈不規(guī)則低回聲、片狀弱回聲或無(wú)回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)回聲雜亂，其周圍可見液性暗區(qū)。腸蠕動(dòng)慢，部分患者結(jié)腸或小腸腔內(nèi)有明顯積液。④闌尾周圍膿腫大部分為混合性包塊，大小不定，邊界不清，不規(guī)則，包塊內(nèi)回聲雜亂，闌尾可部分或不顯示，或有片狀、條索狀等回聲及不規(guī)則液性暗區(qū)，讓患者深呼吸時(shí)包塊可隨呼吸上下移動(dòng)。部分病例闌尾穿孔，表現(xiàn)為闌尾壁一側(cè)不連續(xù)，闌尾腔與周圍的液性暗區(qū)相通，部分病例可見腹腔內(nèi)游離氣體。闌尾膿腫顯需與右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂出血、黃體破裂、膽囊或上消化道穿孔辨別，回盲部病變也可引起與闌尾膿腫相似右下腹部疼痛及腹、盆腔積液等癥狀，要認(rèn)真加以鑒別。超聲顯示典型聲像圖時(shí)，多數(shù)能作出鑒別診斷，但當(dāng)超聲圖像不典型時(shí)，而要作出診斷尚存在一定困難時(shí)，須認(rèn)真結(jié)合臨床表現(xiàn)。

雖然急性闌尾炎是外科常見病，但易誤診，單純根據(jù)病史體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷，而缺乏影像學(xué)方面的診斷也易造成誤診。最近幾年隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)一步提高和普及，超聲診斷急性闌尾炎為臨床確診急性闌尾炎提供了影像學(xué)依據(jù)。闌尾急性炎癥時(shí)，由于充血，水腫，周圍大量滲出，被腸系膜包裹，與正常腸管之間形成良好透聲窗，容易顯示，但影響超聲檢查準(zhǔn)確性的因素較多，絕大多數(shù)闌尾彎曲，不在同一平面，加之腸氣干擾和闌尾位置變異，所以很多情況下不能在超聲圖像上完全顯示出闌尾的全貌;超聲顯示闌尾的能力和闌尾的形態(tài)、腫大的程度、所在部位的聲波受干擾等因素有關(guān);儀器的質(zhì)量、探頭的頻率和檢查醫(yī)師的技術(shù)也影響診斷的準(zhǔn)確率。超聲檢查時(shí)在陽(yáng)性部位的壓痛、反跳痛有助于確診，探頭適當(dāng)緩慢加壓檢查法或用高頻探頭使闌尾顯示率明顯提高［4］。但當(dāng)闌尾后位、側(cè)位及回腸后、高位闌尾病變或患者過(guò)于肥胖時(shí)，由于位置深，腸氣嚴(yán)重干擾，聲像圖不典型時(shí)，更須慎重考慮［5］。急性闌尾炎還需與附件炎、宮外孕、黃體破裂、右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)炎、美克爾憩室炎、克羅恩病、腸系膜上動(dòng)脈栓塞、盆腔炎、急性膽囊炎等鑒別［6］。

隨著社會(huì)的發(fā)展，基層衛(wèi)生院B超的普及，超聲適用于所有疑似急性闌尾炎的患者，并且有對(duì)急性闌尾炎診斷準(zhǔn)確、可靠、方便、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，決定了超聲對(duì)急性闌尾炎的檢查容易在基層衛(wèi)生院推廣，并可在熟悉聲像圖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上密切結(jié)合病史作出診斷和鑒別診斷［7－8］，降低誤診率，對(duì)病情嚴(yán)重程度做出評(píng)詁，提示手術(shù)指征，這對(duì)輔助檢查相對(duì)缺乏和落后的基層衛(wèi)生院提高急性闌尾炎的診斷水平，為急性闌尾炎的臨床診斷及確定臨床治療方案(如手術(shù))時(shí)提供正確的診斷依據(jù)。所以，結(jié)合上述情況，筆者認(rèn)為超聲對(duì)基層衛(wèi)生院確診急性闌尾炎能夠提供有價(jià)值的臨床診斷依據(jù)，方便及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，是一種有效、快捷的檢查方法，能夠真正為農(nóng)村廣大患者提供經(jīng)濟(jì)、方便、可靠地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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