朱曉晨　郭蓉娟　王嘉麟　邢佳　王椿野

失眠為抑郁癥的主要伴隨癥狀，臨床中抑郁癥患者常以失眠為主訴就診，同時長期失眠又會引發(fā)身體的其他不適癥狀，加重抑郁情緒，形成惡性循環(huán)，嚴重影響人們的工作生活及身心健康。中醫(yī)對情志疾病的認識歷史悠久，臨床報道頗豐，中醫(yī)藥在治療抑郁癥及其伴隨癥狀的研究中已顯示了良好的前景，故本研究嘗試對抑郁癥相關(guān)性失眠進行臨床觀察統(tǒng)計，較深層次探尋其證候要素及臨床特點。

1　對象與方法

1.1對象

選擇2009年6月至2012年3月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病二科門診100例抑郁癥相關(guān)性失眠患者，其中男性30例，女性70例，平均(49.75±11.384)歲。另外同時期同地點，按照年齡及性別配對，選擇抑郁癥不伴失眠患者50例，其中男性23例，女性27例，平均(48.56±14.512)歲；兩組患者年齡及性別無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2診斷標準

抑郁癥的西醫(yī)診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD-3)》[1]。心境低落并至少具備9項抑郁相關(guān)癥狀中的4項，使患者社會功能受損或給本人造成痛苦且病程持續(xù)2周以上，排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致的抑郁。

失眠診斷參照《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(草案)》[2]。即患者主訴對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能。

按臨床常見的失眠形式有：(1)入睡困難：入睡時間超過30分鐘。(2)睡眠維持困難：夜間覺醒次數(shù)≥2次。(3)早醒：凌晨2到4點鐘醒后不能入睡。

1.3納入標準

貴州喀斯特石林發(fā)育主要受地層、巖性、構(gòu)造、水文、氣候等地質(zhì)地理因素控制。根據(jù)石林地貌與喀斯特剝夷面及洞穴層位的相關(guān)性，并在泥凼白馬洞、老萬場及黃果樹天星橋石林區(qū)的相關(guān)洞穴中，共采得石灰華樣品8件進行鈾系法年代測定，分析出了貴州有關(guān)喀斯特石林形成的科學(xué)年代，這是貴州喀斯特石林研究的一項重要成果。

(1)符合抑郁癥輕中度診斷標準，無自殺傾向患者。(2)軀體檢查未發(fā)現(xiàn)腦、心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，為原發(fā)性抑郁癥的患者。(3)HAMD(17項)≥17分。(4)年齡為18～70歲。(5)近一個月內(nèi)未使用或已停用鎮(zhèn)靜催眠和抗抑郁癥等精神藥物。

1.4觀察內(nèi)容

1.4.1證候要素觀察結(jié)合前期臨床研究結(jié)果[3-5]，參照國家技術(shù)監(jiān)督局所發(fā)布的中華人民共和國標準《GB/T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[6]，自擬證候要素觀察表。

陰虛：潮熱盜汗，午后顴紅，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少苔，脈細數(shù)等。

陽虛：畏寒肢冷，神疲乏力，氣短，口淡不渴或洗熱飲，尿清便溏或尿少浮腫，面白，舌淡胖，脈沉遲無力。

氣虛：氣短乏力，神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛。

血虛：面色淡白或萎黃，唇舌爪甲色淡，頭暈眼花，心悸多夢，手足發(fā)麻，脈細。

血瘀：青紫腫塊、疼痛拒按，或腹內(nèi)癥塊、刺痛不移、拒按，或出血，面色晦暗，舌紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

火熱：煩躁，頭脹，口苦，口干咽燥，小便短赤，舌紅苔黃，脈數(shù)。

痰證：咯吐多量粘稠痰，痰滑易咯，肢體困重，胸脘痞悶，食少口膩，惡心，嗜睡，苔白膩，脈濡緩或滑。

精虧：注意力不集中，健忘，眩暈，耳鳴，腰膝酸軟，動作遲緩，面白，苔薄白，脈沉細。

1.4.2臨床癥狀觀察自擬證候要素觀察表，對臨床癥狀進行統(tǒng)計。

1.4.3失眠形式觀察對抑郁癥相關(guān)性失眠患者進行失眠形式統(tǒng)計，分為入睡困難、睡眠維持困難、早醒3類。

1.5數(shù)據(jù)處理

病人均由相同2位多年資醫(yī)師進行診斷及完成觀察表填寫工作，并進行錄入，填寫觀察表及錄入前均接受相同培訓(xùn)指導(dǎo)，以確保數(shù)據(jù)前后一致性。數(shù)據(jù)錄入計算機后，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計。對臨床癥狀、證候要素、失眠形式的發(fā)生用描述性分析方法計算其發(fā)生頻率，對兩組間臨床癥狀及證候要素進行卡方檢驗，對失眠形式及證候要素間進行秩相關(guān)的Spearman檢驗，以上均以P<0.05為基準分析。

2　結(jié)果

2.1抑郁癥相關(guān)性失眠組及抑郁癥不伴失眠組的臨床癥狀分布比較

抑郁癥相關(guān)性失眠組及抑郁癥不伴失眠組之間進行臨床癥狀卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)兩組患者在潮熱、盜汗、五心煩熱、自汗四組癥狀對比時存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，提示抑郁癥相關(guān)性失眠患者更多出現(xiàn)此四組癥狀。其余癥狀在兩組間進行對比時無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。而兩組患者均以煩躁易怒、疲倦懶言、疲乏無力、胸悶善太息、氣短、多夢、健忘、頭昏沉為常見癥狀。見表1。

表1　兩組失眠癥患者的臨床癥狀分布比較

續(xù)表

注：兩組間臨床癥狀之間進行χ2檢驗，aP<0.05

2.2抑郁癥相關(guān)性失眠組及抑郁癥不伴失眠組的證候要素分布比較

抑郁癥相關(guān)性失眠組及抑郁癥不伴失眠組之間進行證候要素卡方檢驗，可以發(fā)現(xiàn)，陰虛在兩組間存在顯著性差異(P<0.01)，抑郁癥相關(guān)性失眠患者較不伴失眠患者陰虛更占優(yōu)勢。氣虛、氣滯、火熱、血虛、痰證、血瘀、陽虛、精虧之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2　兩組抑郁癥患者的證候要素分布比較

注：兩組間證候要素進行χ2檢驗，aP<0.01

2.3抑郁癥相關(guān)性失眠患者證候要素與失眠形式相關(guān)性分析

對100例抑郁癥相關(guān)性失眠患者進行失眠形式統(tǒng)計，觀察結(jié)果為100例患者存在早醒的88例(88%)，入睡困難的76例(76%)，維持困難(覺醒次數(shù)增多)的83例(83%)。證候要素(X1=有，X2=無)，早醒或入睡困難或維持困難(Y1=有，Y2=無)轉(zhuǎn)為等級資料，之間進行Spearman秩相關(guān)檢驗?？梢姎馓撆c早醒間存在明顯正相關(guān)性(rs=0.33887，P<0.01)。結(jié)果見表3。

表3　抑郁癥相關(guān)性失眠患者證候要素與 失眠形式的相關(guān)性分析

注：失眠形式與證候要素間進行相關(guān)性分析，aP<0.01.

3　討論

抑郁癥相關(guān)性失眠是一種基于情志障礙出現(xiàn)的失眠癥候群，持續(xù)長時間的對睡眠的質(zhì)和量存在主觀不滿意，是抑郁癥常見的伴隨癥狀，臨床上患者往往以失眠為主訴前來就診，區(qū)別于原發(fā)性失眠，此類患者癥狀多可以隨抑郁心情的改變而變化。探索抑郁癥相關(guān)性失眠的中醫(yī)證候要素規(guī)律對于臨床認識本病并制定具有針對性的治療方案有一定意義。本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥相關(guān)性失眠患者較抑郁癥不伴失眠的患者更多見潮熱、盜汗、五心煩熱、自汗等癥狀，而兩組患者均以煩躁易怒、疲倦懶言、疲乏無力、胸悶善太息等為常見癥狀，符合抑郁癥的疾病發(fā)病特征及臨床表現(xiàn)，進一步對兩組患者間進行證候要素比較，可以發(fā)現(xiàn)，抑郁癥相關(guān)性失眠患者較不伴失眠患者，存在明顯的“陰虛”要素。

抑郁癥患者屬中醫(yī)“郁病”范疇[7]，情志過極不但可過多消耗人體氣血，亦由于情緒不舒，導(dǎo)致肝木橫克脾土，氣血生化乏源，進一步導(dǎo)致出現(xiàn)氣虛、陰虛、血虛；患者病程日久，氣、血、精液虧耗過度，陰精虧虛日益明顯；同時患者氣郁化火，火熱損傷津液，亦可導(dǎo)致陰虛?！鹅`樞·口問》中對睡眠的生理基礎(chǔ)做了詳細的闡述：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜主臥……陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣?！惫省秲?nèi)經(jīng)》認為衛(wèi)氣運轉(zhuǎn)正常，陰陽交泰是保證正常睡眠的基礎(chǔ)；陰陽不通是失眠的根本病機。如患者陰液虧虛，陰液不足，以致不能斂陽，導(dǎo)致陽氣浮于外，不能入陰，陰陽不交，故而失眠。同時《靈樞·大惑論》曰“衛(wèi)氣不得入陰……不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣”，即郁抑癥相關(guān)性失眠的患者，目不得瞑，故耗損氣血陰陽，陰陽不交，陰陽不得互生互根互用，加重陰虛。故“陰虛”為抑郁癥相關(guān)性失眠患者的重要病理基礎(chǔ)，而盜汗、潮熱亦為陰虛的典型臨床癥狀表現(xiàn)。

在對100例抑郁癥相關(guān)性失眠患者的失眠形式統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，早醒為主要的失眠形式，目前許多心理學(xué)家提出早醒常為抑郁障礙的高危信號。而對抑郁癥相關(guān)性失眠患者進行Spearman相關(guān)分析時提示早醒與氣虛間具有一定的相關(guān)性。氣虛指元氣不足，臟腑功能衰退，氣短乏力，神疲懶言，自汗，舌淡，脈虛，是臨床常見的一組證候群?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》篇所說：“營在脈中，衛(wèi)在脈外……衛(wèi)氣行于陰二十五度行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！毙l(wèi)氣白天運行于陽，夜晚運行于陰，若人體的五臟六腑功能失常，氣虛為臟腑功能衰退，故氣虛可影響衛(wèi)氣運行，導(dǎo)致睡眠障礙。而古文獻記載中沒有明確的早醒記載，而統(tǒng)一歸在“不寐”一類。由于人體為形氣的統(tǒng)一體，《素問·舉痛論》中說道：“百病生于氣?！睆埥橘e注曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實，逆順緩急。無不因氣而至，故百病皆生于氣?！痹S多病理現(xiàn)象的發(fā)生，都是因不同的致病因素影響到氣的異常變化而引起的。若氣的升降出入失序，則陰陽之氣失調(diào)，營衛(wèi)之氣運行失常，五臟之氣化紊亂；而五臟功能衰退，五臟之氣虧，可導(dǎo)致營衛(wèi)氣虛，故失眠由此而生。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七版[8]也認為不寐與多與心、脾、膽氣虛密切相關(guān)，常見心膽氣虛、心脾兩虛等證型。西醫(yī)學(xué)目前認為抑郁癥與多種神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，睡眠周期主要是腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)實現(xiàn)，亦受多種神經(jīng)遞質(zhì)影響。袁凌燕等[9]研究，符合氣虛證的“絡(luò)氣虛滯”動物模型中NE水平明顯下降。導(dǎo)致睡眠周期改變，陳家旭等[10]研究肝氣虛證與多巴胺β羥化酶(DβH)有關(guān)，許多學(xué)者認為外周血DβH活性可以作為交感神經(jīng)功能活動的指標。而肝氣虛證患者其DβH活性較健康人組有顯著性變化，即交感神經(jīng)功能處于紊亂狀態(tài)，這與肝氣虛證的異常情志有關(guān)。而交感神經(jīng)功能處于紊亂可影響睡眠—覺醒周期。故推測氣虛與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)存在一定聯(lián)系，進而影響睡眠—覺醒周期。但由于中醫(yī)癥狀中無“早醒”癥狀，氣虛涉及范圍較廣，既往研究資料并非十分充足，故對于兩者關(guān)聯(lián)尚待更進一步深入研究。

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