覃江瓊

【摘 要】隨著世界經(jīng)濟水平發(fā)展速度的加快，人們的生活節(jié)奏隨之變得越來越快，現(xiàn)代人得病的幾率也被放大了好幾倍，住院治療變得稀松平常，尤其在中國這樣人口眾多的國家，住院排隊的人更是不少。當病人出院后，醫(yī)院會給出相應的治療結果，而在這一大堆資料中，病案首頁尤為重要，它集中了整個治療過程的大致病況，方便了人們能迅速的抓住病案信息；同時，它又是醫(yī)院進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)工作中的原始資料，國家衛(wèi)生部門和省衛(wèi)生廳統(tǒng)計信息的主要來源。因此，在輸入病案首頁資料時應做到完整、無誤、真實，無論是對醫(yī)院還是國家衛(wèi)生局來說，在統(tǒng)計數(shù)據(jù)方面，都有著不可忽視的作用和意義。

【關鍵詞】病案首頁；統(tǒng)計數(shù)據(jù)；真實；完整

一份病案中最重要、最集中體現(xiàn)病情、同時也是最核心的部分就是病案首頁。病案首頁通常是在病人出院以后，醫(yī)院對病人的病情做出診斷和治療的總結。它濃縮了整份病案中的重要內(nèi)容，其中病人在住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費用也記錄在病案首頁上，醫(yī)院也通常將之作為分類和醫(yī)療統(tǒng)計工作的原始資料。在未來的期間，醫(yī)院進行管理和病案檢索也是依靠案例首頁上記載的數(shù)據(jù)資料，包括后來的臨床研究以及統(tǒng)計數(shù)據(jù)等，案例首頁的作用無處不在。

一、病案首頁包括哪些信息

國家衛(wèi)生部在檢測醫(yī)院醫(yī)療質量和管理質量時，通常會將案例首頁的準確性和完整性作為參考指標。衛(wèi)生部先后在1990年和2002年兩次規(guī)定了病案首頁信息內(nèi)容，如2002年對住宿費用增加一些內(nèi)容：在住院費用中增加了“護理費”、“麻醉費”、“嬰兒費”和“陪床費”，并將“治療”改為“診療”，刪除“中藥”，增加“中成藥”、“中草藥”等。

至2011年，我國衛(wèi)生部組織專家專門對住院的病案首頁的有關規(guī)定進行了更加細致的修訂，主要是針對如何進一步提高醫(yī)療機構的科學化、規(guī)范化、精細化、信息化的管理水平，如何加強醫(yī)療質量管理與控制工作，以及怎樣完善病案的管理，來達到為改革付費方式提供更穩(wěn)妥的技術基礎。

新規(guī)定中，一份住院案例首頁包括了以下信息：

（1）病人的基本情況：如姓名、出生年月日、住址、身份證號等。

（2）住院基本信息：入院及出院的時間，入院及出院的科別等。

（3）診斷信息：主要根據(jù)醫(yī)生對病情的分析及推理，做出的一些醫(yī)學方面的診斷信息，以及主治醫(yī)師、主任等參與診斷的人員的簽字，還有病案質量等信息。

（4）住院費用：新規(guī)定較以前修訂了許多條例內(nèi)容，統(tǒng)計起來將住院總費用化分為10各類型，如綜合醫(yī)療服務費用、診斷類費用、治療費用、中西藥費用、血液和血液制品類費用等等。

二、 病案首頁的信息在統(tǒng)計中的作用

病案首頁信息以表格的形式、數(shù)字化的方式記載了一份病案的主要情況，它是整份病案中最核心同時也是最重要的部分。在實際實務中，國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳在統(tǒng)計相關的病案信息時，通常將案例首頁作為搜集數(shù)據(jù)的主要來源，病案首頁中記載的信息同時也作為醫(yī)院統(tǒng)計報表和臨床醫(yī)院研究的重要原始資料以及醫(yī)療保險付款的依據(jù)。所以，病案首頁信息錄入的正確與否，直接關系到醫(yī)院各類統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)的真實性與可靠性，有時候容易引起不必要的醫(yī)療糾紛；除此之外，它還會影響到臨床醫(yī)學研究的準確性，而衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳也同樣會搜集到錯誤的信息，這對一個醫(yī)院的外在形象以及內(nèi)在評價有著致命的破壞度。同時，病案首頁信息為司法辦案、判定法律責任、評定傷殘級別等提供事實依據(jù)；隨著法制建設。不斷完善，凡是涉及疾病傷害等與醫(yī)療、健康等有關的司法案件，都需要確鑿的就醫(yī)診療事實為依據(jù)。是判定法律責任必不可少的重要構成要件。所以，醫(yī)院應加強對病案首頁質量的管理，對相關的錄入人員的專業(yè)知識以及素質都該有相應的考核標準，同時要求醫(yī)院各級醫(yī)務人員都要從思想觀念上提高重視，把好質量關，務求做到全面、無誤、實事求是的填寫病案首頁的內(nèi)容。

三、如何加強病案首頁信息的質量

1.經(jīng)常出現(xiàn)的一些問題

（1）病人基本信息的填寫錯誤：如身份證上數(shù)字多了或少了幾位數(shù)；姓名的同音字、相似字、特別是同姓同名的；患者的民族、國籍、工作單位、戶口地址、聯(lián)系人、電話等信息。

（2）診斷信息的填寫不當

診斷填寫不規(guī)范：如診斷目的不明確， 病診斷名稱不完整，疾病性質有時描述不清等。診斷內(nèi)容有時缺陷，排列無次序、主次不分：如排列順序應把主要疾病放在首位，其次是主病的并發(fā)癥，伴隨疾病或其他疾病寫在最后；醫(yī)院感染名稱大多漏填，損傷與中毒外部原因填寫籠統(tǒng)；危重病人的搶救次數(shù)及搶救成功率漏填或不填；未明確“危重”與“急診”的區(qū)別；病程記錄中有搶救記錄，而病案首頁無搶救次數(shù)；病案首頁搶救成功次數(shù)與病程記錄次數(shù)不相符，人為地降低搶救成功率；病理診斷、藥物過敏、編碼員姓名、血型、輸血次數(shù)和輸血品種等都有漏填。

出院轉歸情況漏填或不準確：病案首頁填寫不認真，漏填出院情況?！爸斡焙汀捌渌眱蓚€方面總是混淆；如不足24小時出院的病人療效應填 “其他”，其卻填寫“治愈”，有的醫(yī)生卻誤把將心肌梗塞判定為治愈，最后填的是“治愈”、“好轉”，這些都嚴重影響到治愈好轉率的統(tǒng)計。

臨床診斷與病程記錄吻合性欠缺。臨床診斷是對病人病情的真實反映是后期治療的主要依據(jù)，臨床診斷書一但與實際病情、病程記錄出現(xiàn)不符的情況，將導致疾病 錯誤編碼，進而使得國家衛(wèi)生中心匯總數(shù)據(jù)出現(xiàn)不準確的現(xiàn)象?，F(xiàn)實醫(yī)療實踐中，臨床醫(yī)師在診斷書書寫中，出現(xiàn)診療與病程記錄不符的現(xiàn)象較多。比如：門診入院時醫(yī)生的診斷是“孕36+2周妊娠”，第二診斷是“胎死宮內(nèi)”，出院一診是“孕36+2周刨宮產(chǎn)”，二診是“胎死宮中”，三診是“產(chǎn)后出血”。那么，通過醫(yī)師的診斷，得知這位孕婦的病情是因為懷孕36+2周，太死宮內(nèi)而住院，住院期間又進行了刨宮產(chǎn)手術。但在醫(yī)院的編碼中，于首頁部分卻找不到手術記錄，經(jīng)查入院記錄得知，病人因為懷孕36+2周，胎死宮內(nèi)在外院已經(jīng)做了剖宮產(chǎn)手術，因術后大出血而人院，住院期間主要治療產(chǎn)后大出血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦在生產(chǎn)后發(fā)生率比較高的疾病，情況嚴重的會引起出血性休克甚至死亡，是影響產(chǎn)婦生產(chǎn)質量的一個重要因素，對產(chǎn)科疾病統(tǒng)計分析具有非常重要的意義。

（3）其他的一些問題，如各級簽名漏簽，各級醫(yī)師需要在病案首頁上簽名，這是各級醫(yī)師的技術崗位責任所在，在科主任欄則屬于管理崗位的責任。一份責任一份權利，如漏簽名則意味該責任未落實，而導致漏簽的主要原因很可能是由于繁忙和責任心不強，以及一些別的問題，這些都需要注意。

2.應對方案

病案首頁的填寫質量關乎治療后醫(yī)院的統(tǒng)計工作以及病者病情的嚴重程度。因此，本著為患者生命健康安全認真負責的態(tài)度，醫(yī)院應加強對病案首頁質量的管理，采取各種合理的措施，嚴格要求醫(yī)院各級醫(yī)務人員盡職盡責，按章辦事：

（1）提高認識，把好原始數(shù)據(jù)采集關。醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)大部分來源于病案首頁。因此，要提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質量，首先要把好病案首頁數(shù)據(jù)錄入關。各級人員應共同努力、互相配合，不斷從思想觀念上提高對病案首頁的重視程度，才能真正在實務中盡職盡責。醫(yī)院管理單位應當注重原始數(shù)據(jù)采集關重要性以及規(guī)章流程的培訓和宣傳，結合獎懲制度，切實落實認識的提高，責任的提高，使原始數(shù)據(jù)采集工作真正的做到充分、準確無誤的完成。

（2）嚴格落實病案三級質量控制管理制度：住院醫(yī)師對出院病歷進行自查，質控員把關，科主任審查，做到不合格病案不出科；病案室對終末質量進行檢查，發(fā)現(xiàn)病案首頁填寫不完整，有重要遺漏等問題，及時通知主管醫(yī)師修正，確保每份病案首頁的完整性和準確性，做到不合格病案不歸檔；質控科對全院病案進行定期檢查和講評，努力做到三級管理。提高病歷書寫能力，保證統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)質量。

（3）嚴格落實獎罰制度：醫(yī)院病案管理委員會每季度召開病案質量分析會，通報分析病案中存在問題和缺陷，對病案首頁存在嚴重缺陷或缺陷較多的科室和相關人員進行全院通報，并給予經(jīng)濟處罰，與科室績效掛鉤，有效促進病案首頁填寫質量的提高。嚴格把好簽名這一關，在各級簽名后應注意檢查是否有遺漏。

（4）不間斷培訓：尤其是一些大型的醫(yī)院，教學醫(yī)院進修生實習生流動頻繁。因此更應該對新進醫(yī)院的實習生以及一些缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生進行培訓和再培訓，首先抓好他們對數(shù)字和統(tǒng)計信息的思想認識，讓他們在學習的過程中將病案首頁置于很高的位置；其次，務求讓他們對病案首頁中的基本內(nèi)容非常熟悉，同時加強對專業(yè)知識的學習，因為病案首頁中的診斷信息至關重要；最后，加強對數(shù)據(jù)的敏感度。

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