毛卉 顧雅 白姣姣

（復旦大學附屬華東醫(yī)院腎內(nèi)科 上海 200040）

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎病的主要方法之一，居家腹膜透析因其操作方便、透析效果良好而被更多的患者所應(yīng)用。隧道是指腹膜透析導管從腹膜外經(jīng)肌肉，皮下組織至皮膚出口處的通道，隧道感染是拔除腹透導管常見的原因之一[1]。防范隧道炎的發(fā)生、及時治療隧道炎是腹透護理的重要環(huán)節(jié)。我院于2013年3月22日收治1例居家腹膜透析隧道炎患者，經(jīng)應(yīng)用BD IntimaⅡ型密閉式靜脈留置針的軟套管直接進入腹膜透析隧道內(nèi)給藥的方法，取得了良好效果，現(xiàn)將治療和護理報道如下。

1 臨床資料

患者，男，56歲，身高162 cm，體重60 kg。因終末期糖尿病腎病于2013年1月開始持續(xù)非臥床腹膜透析治療。3月19日患者出現(xiàn)腹透置管周圍皮膚紅腫，輕微觸痛，皮溫正常，可見少量膿性液體滲出及黑色結(jié)痂，3月22日診斷為腹膜透析隧道炎收治入院。入院時檢測：白細胞3.5×109/L，中性粒細胞79.2%，尿素氮25.8 mmol/L，肌酐460 μmol/L，腹水李凡他試驗陰性，留取隧道口分泌物細菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌。根據(jù)藥物敏感試驗予以萬古霉素隧道內(nèi)抗感染治療，加強隧道出口處皮膚的換藥。8 d后患者隧道口皮膚紅腫觸痛消失，無結(jié)痂及分泌物，并見新鮮肉芽組織覆蓋，隧道炎痊愈。

2 護理

2.1 心理護理

一旦診斷為隧道炎，提示患者出現(xiàn)腹膜炎的概率升高，需要拔除腹膜透析管[2]?；颊邥a(chǎn)生擔心、恐懼的情緒反應(yīng)，一方面擔心腹膜炎所帶來的痛苦；另一方面恐懼腹膜透析導管拔除而中斷腹膜透析。護士通過安慰和鼓勵的方法幫助患者克服不良情緒，以嫻熟的技術(shù)取得患者的信賴，消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 隧道炎護理

2.2.1 觀察和評估隧道口情況

即“一看二按三擠壓”[3]：先觀察隧道口周圍皮膚紅腫情況，再按壓隧道口傾聽患者主訴，最后沿皮下隧道方向由內(nèi)向外擠壓，留取分泌物作細菌培養(yǎng)。

2.2.2 給藥途徑及劑量

治療隧道炎時，抗生素腹腔給藥效果優(yōu)于口服給藥[4]和靜脈給藥[5]，患者腹腔內(nèi)給藥的推薦抗生素劑量為：15～30 mg/kg[6]。

2.2.3 給藥方式

歐洲腎臟透析和移植協(xié)會指出，在效果不明顯的情況下，局部給藥可以作為一種輔助治療方式[7]。將萬古霉素500 mg溶于10 ml生理鹽水于注射器內(nèi)，連接頭皮針，插入密閉式靜脈留置針的肝素帽中并排氣，抽出針管，取下護套，手持鰭狀針座和軟管座，將軟管小心送入患者隧道內(nèi)，分別在位于腹膜透析管周圍0點、3點、6點、9點的位置各注入2.5 ml抗生素藥液，使其在隧道內(nèi)均勻分布并發(fā)揮療效。

2.2.4 評估效果

隧道內(nèi)給藥每日2次，連續(xù)3 d，隧道口紅腫消退，黑色痂皮開始脫落，沿導管方向擠壓隧道口無分泌物出現(xiàn)。第4 d開始隧道內(nèi)給藥每日1次，至第6天隧道口周圍無紅腫，黑色痂皮消失，隧道口周圍見新鮮粉紅色肉芽組織，按壓隧道口患者無觸痛后停藥。

2.3 出口處護理

出口處感染和隧道炎統(tǒng)稱為導管相關(guān)感染，兩者并存，很少單獨存在。因此，在進行隧道炎治療的同時應(yīng)做好出口處護理?；颊叱隹谔幊Ｒ?guī)予點爾康棉球局部消毒后，再用浸濕的高滲鹽水無菌紗布，纏繞在導管周圍15 min，每日1次，加速紅腫消退。隨后，應(yīng)用莫匹羅星軟膏涂抹于出口處，美敷敷料保護，3M膠帶碟形固定。因該軟膏具有抗菌消炎作用，可抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，主要用于各種需氧革蘭陽性球菌，尤其對葡萄球菌和鏈球菌敏感，對傷口無刺激性[8]。

2.4 導管護理

導管需用膠帶固定妥當，避免拉扯。平時可固定于有專用小袋的腹帶中，切勿扭曲，受壓。妥善固定導管，避免牽拉，可減低透析管皮膚出口處的張力，減少導管皮膚出口處的炎癥[9]。

2.5 健康教育

腹膜透析隧道炎發(fā)生原因與患者平時不注意個人衛(wèi)生，不認真按要求進行出口處護理，使出口處長期處于潮濕狀態(tài)，以及不加強對導管出口處的固定等原因有關(guān)[9]。因此，對患者及其家屬進行再次培訓。每項操作逐一進行檢查，嚴格執(zhí)行規(guī)范，強調(diào)認真洗手并戴口罩。排除導致導管出口處感染及隧道炎的危險因素，如：機械因素（用力牽拉導管造成損傷）、微生物侵入及皮膚隧道口方向等。

3 小結(jié)

對于腹膜透析隧道炎患者通常會全身應(yīng)用抗生素以達到治療的目的，但往往起效慢且康復時間較長。密閉式靜脈留置針用于外周靜脈輸液，其軟管具有無菌、無熱源的特點，將其軟管置入隧道內(nèi)組織及腹膜透析管無任何損傷和刺激，能使藥物直接作用于隧道并且被充分吸收，又不傷及周圍導管及組織，促進愈合，提高療效。

參考文獻

[1]陳美香. 腹膜透析標準操作規(guī)程[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2011: 20-30.

[2]Johnson DW, Clark C, Isbel NM,et al. The Honeypot Study Protocol: a Randomized Controlled Trial Of exit-site Application Of Medihoney Antibacterial Wound Gel For the Prevention Of Catheter-Associated Infections In Peritoneal Dialysis Patients[J]. Perit Dial Int, 2009, 29(3): 303-309.

[3]韓慶烽. 腹膜透析管相關(guān)性感染的常見問題[J]. 中國血液凈化, 2008, 7(3): 122-123.

[4]鄭少莉, 馮明亮, 鄧明, 等. 腹膜透析患者出口處感染和隧道炎的原因分析及護理對策[J]. 中外醫(yī)療, 2010, 29(9):40-41.

[5]陳伊文, 周巖, 俞雨生. 腹膜透析相關(guān)感染的診治[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志, 2010, 19(5): 480-488.

[6]Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Evidence for peritonitis treatment and prophylaxis: peritoneal dialysis catheter-related infection: exit site and tunnel[J]. Nephrology, 2004, 9(Suppl 3): 82-85.

[7]楊君, 李嶸, 孫世仁, 等. 莫匹羅星軟膏在腹膜透析患者術(shù)后隧道口護理中的應(yīng)用[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2011, 9(2): 153-154.

[8]殷曉紅, 張曉輝, 何佩佩, 等. 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床分析及護理對策[J]. 護理與康復, 2007, 6(9): 612-613.

[9]金群, 殷曉紅. 感染MRSA的腹膜透析隧道炎患者的護理1例[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè), 2012, 14(25): 320-321.