鄒曉旭 方鵬騫

（華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030）

一、引言

我國現(xiàn)有縣級行政單位（不含市轄區(qū)）2003個(gè)，占全國陸地國土面積的94%，縣域居民（包括農(nóng)村居民和小城鎮(zhèn)居民）超過9億，占全國人口的70%?？h域平均人口約46萬，少的縣不到1萬人口，多的縣超過200萬人口[1]。然而無論是從數(shù)量還是質(zhì)量上來說，我國醫(yī)療資源配置成倒三角形，占全國總?cè)丝诮?0%的農(nóng)村擁有全國醫(yī)療資源的30%，而占全國總?cè)丝?0%的城市卻占有全國醫(yī)療資源的70%[2]。城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生服務(wù)資源整合問題愈加迫在眉睫，只有把當(dāng)?shù)鼐用窨床【歪t(yī)問題重點(diǎn)放在縣域解決，醫(yī)改目標(biāo)才能最終實(shí)現(xiàn)。

長期以來在城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)下，不僅城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源存在嚴(yán)重的不平衡，同時(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展也是以兩種不同的模式分別獨(dú)立運(yùn)行，彼此間的聯(lián)系十分薄弱，影響到整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行效率[1]。因此，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的必然要求，目前很多地區(qū)和城市都在著手構(gòu)建本區(qū)域的改革體系，以期通過城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的調(diào)整和區(qū)域資源整合機(jī)制的變革實(shí)現(xiàn)在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，真正實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

為了進(jìn)一步論證“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”理念在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中發(fā)揮的指導(dǎo)作用與角色扮演，本文作者承擔(dān)衛(wèi)生部醫(yī)管司關(guān)于“陜西省榆林地區(qū)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系綜合改革評估”項(xiàng)目，通過現(xiàn)場實(shí)證研究重點(diǎn)評估陜西省榆林地區(qū)試點(diǎn)縣的公立醫(yī)院綜合改革、縣鎮(zhèn)一體化及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論的應(yīng)用與實(shí)踐。

二、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論梳理與闡述

自十六屆三中全會(huì)首次明確提出新時(shí)期實(shí)現(xiàn)“五大統(tǒng)籌”的發(fā)展戰(zhàn)略方針以來，十七大進(jìn)一步提出實(shí)現(xiàn)要城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展一體化的新格局，要建立一個(gè)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度。在2010年中央一號(hào)文件中又一次明確“加大統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展力度，進(jìn)一步夯實(shí)農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展基礎(chǔ)”的重要主題，提出了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的新要求。2010年農(nóng)業(yè)農(nóng)村工作的總體要求中再次將統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展作為全面建設(shè)小康社會(huì)的根本要求。為了適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，國家適時(shí)提出城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的科學(xué)發(fā)展觀，是一個(gè)循序漸進(jìn)的發(fā)展過程。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是世界各國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中必然要經(jīng)歷的過程，具有普遍意義。城市與鄉(xiāng)村作為區(qū)域發(fā)展的兩大主體，二者關(guān)系一直是國內(nèi)外學(xué)者和政府決策者關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)問題之一[3]。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的概念始終也沒有一個(gè)明確的定義，對于其內(nèi)涵分析亦未達(dá)到共識(shí)。社會(huì)學(xué)界、經(jīng)濟(jì)學(xué)界、生態(tài)學(xué)界以及城市規(guī)劃者均從不同角度對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題進(jìn)行了探討,例如社會(huì)學(xué)者認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就是要消滅城鄉(xiāng)差別,使城市和鄉(xiāng)村融合為一體;經(jīng)濟(jì)學(xué)者依據(jù)經(jīng)濟(jì)規(guī)律,認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是指統(tǒng)一布局城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì),使城鄉(xiāng)生產(chǎn)力優(yōu)化分工,以取得最佳的經(jīng)濟(jì)效益，生態(tài)學(xué)者基于共生理論解析城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論等[4]。2003年初中央農(nóng)村工作會(huì)議上提出“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,就是要充分發(fā)揮城市對農(nóng)村的帶動(dòng)作用和農(nóng)村對城市的促進(jìn)作用,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化”[5]。有學(xué)者認(rèn)為就我國而言城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是指逐漸消除我國長期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，縮小城鄉(xiāng)各方面的差距，提高農(nóng)業(yè)生產(chǎn)效益，增加農(nóng)民收入，建立城鄉(xiāng)平等和諧、協(xié)同發(fā)展和共同繁榮的新型城鄉(xiāng)關(guān)系，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)無差別發(fā)展[6]。

目前國內(nèi)學(xué)者對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的研究多是基于二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的理論模型進(jìn)行探討，尋求縮小二元結(jié)構(gòu)間差距的解決方式，但是并未明確城鄉(xiāng)統(tǒng)籌自身的理論依據(jù)。城鄉(xiāng)關(guān)系理論主要分為城鄉(xiāng)不平衡發(fā)展理論和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展理論兩個(gè)類型，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌論起源基于對當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中各種問題的深刻認(rèn)識(shí)，西方早期的許多流派都是主張實(shí)施城鄉(xiāng)平衡發(fā)展[7]，以期扭轉(zhuǎn)“城市偏向”發(fā)展的后果。

淮建峰等學(xué)者研究認(rèn)為與我國城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論相關(guān)聯(lián)的國外主要代表性理論包括恩格斯的“城鄉(xiāng)融合”理論、杜能的“農(nóng)業(yè)區(qū)位”理論、舒爾茲的城鄉(xiāng)發(fā)展理論、霍華德的“田園城市”理論、新古典學(xué)派及繆爾達(dá)爾的“地理上的二元結(jié)構(gòu)”理論[8]等。宣迅等人歸納西方國家統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展理論主要有田園城市理論、城市分散配置理論、城鄉(xiāng)結(jié)合理論、歐盟的空間事務(wù)政策以及農(nóng)村內(nèi)部差距縮小與均衡理論等[6]。姜作培等人則認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展是一個(gè)“城鄉(xiāng)通開—城鄉(xiāng)協(xié)作—城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)—城鄉(xiāng)融合”的實(shí)踐過程等等[9]。歸納理論的歷史發(fā)展沿革，主要的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論包括以下幾種。

1.馬克思主義經(jīng)典作家視角理論

馬克思主義經(jīng)典作家從歷史和社會(huì)制度角度揭示了城市和農(nóng)村的相互關(guān)系，認(rèn)為城鄉(xiāng)關(guān)系是社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活中影響全局的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，從城鄉(xiāng)對立走向城鄉(xiāng)融合是城鄉(xiāng)關(guān)系發(fā)展的必然，并指出城鄉(xiāng)對立的消滅并不是一蹴而就的，達(dá)到城鄉(xiāng)融合需要一個(gè)漫長的社會(huì)歷史過程[7]。馬克思主義有豐富的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論，經(jīng)典作家非常系統(tǒng)地闡述了需要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的原因（動(dòng)力論）、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的前提條件（條件論）、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展所要達(dá)到的目標(biāo)（目標(biāo)論）及城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的措施（實(shí)現(xiàn)論）[10]。從馬克思到胡錦濤的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論，根據(jù)他們所處的歷史階段及本國實(shí)際情況，提出了許多關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的重要思想觀點(diǎn)和原則，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展提供了豐富的理論依據(jù)[11]。

馬克思主義經(jīng)典作家視角理論對我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的啟示在于實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要打破城市與農(nóng)村間體制的相對獨(dú)立甚或是對立性，充分明確改革中扮演“龍頭”的角色，并且注重加強(qiáng)城鄉(xiāng)及其產(chǎn)業(yè)間的聯(lián)系，才能實(shí)現(xiàn)理論層面的“城鄉(xiāng)融合”。

2.區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)視角理論

包括杜能的“農(nóng)業(yè)區(qū)位”理論、繆爾達(dá)爾的“地理上的二元結(jié)構(gòu)”理論、赫希曼“核心-邊緣”理論、佩魯?shù)摹霸鲩L極理論”以及弗龍的“梯度推移”理論等。區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下，國外區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)理論發(fā)展早于我國的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論，均具有一定的借鑒意義。“農(nóng)業(yè)區(qū)位論”適用于城鄉(xiāng)分割、導(dǎo)致資源連續(xù)分布且市場呈點(diǎn)狀分布的情況，強(qiáng)調(diào)區(qū)域規(guī)劃的重要意義；繆爾達(dá)爾的“地理上的二元結(jié)構(gòu)”理論成為城市化理論中城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展的經(jīng)典理論，并解釋二元結(jié)構(gòu)的成因與機(jī)制，強(qiáng)調(diào)政府在制定相應(yīng)政策刺激和幫助落后地區(qū)加快人員、資本、技術(shù)等多方面快速發(fā)展統(tǒng)籌中的重要角色[8]。

在實(shí)踐過程中，總結(jié)西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)過了鄉(xiāng)村孕育城市、城鄉(xiāng)分享、城鄉(xiāng)對立、城市輻射鄉(xiāng)村、城市反哺鄉(xiāng)村、城鄉(xiāng)互助共榮與整合等六個(gè)階段的演進(jìn)，其中包括具有代表性的“田園城市”理論，形象說明城市與鄉(xiāng)村一體化的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)業(yè)、生活和自然的三方和諧統(tǒng)一，是區(qū)域經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展理論的重要開端[8]。

區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)視角理論學(xué)派眾多，從不同角度認(rèn)知城市與農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展中的問題并提出應(yīng)實(shí)現(xiàn)對勞動(dòng)、資本、技術(shù)、資源等經(jīng)濟(jì)要素的合理整合。應(yīng)意識(shí)到我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革是為了解決中小城市與周圍農(nóng)村衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)分散、不均等的現(xiàn)況。區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)理論要求在建立一個(gè)完整的縣域體系基礎(chǔ)上，為整個(gè)地區(qū)的人們提供進(jìn)入市場、獲得各種平等醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。在相對分散的一些聚集區(qū)進(jìn)行戰(zhàn)略性投資，以農(nóng)村為中心，為農(nóng)村人口提供自下而上發(fā)展的基本條件，加強(qiáng)農(nóng)村與小城鎮(zhèn)、大城市與小城市的聯(lián)系，來滿足當(dāng)?shù)鼐用窕拘枨骩6]。為此在四個(gè)主要領(lǐng)域應(yīng)保持平衡：一是在政治上給予縣域更高的自主權(quán)，使城市與縣域間單向流動(dòng)模式向雙向互動(dòng)的轉(zhuǎn)變；二是價(jià)格體系的調(diào)整應(yīng)惠及縣域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，滿足居民的醫(yī)療需求；三是鼓勵(lì)縣域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量的提升；四是除在城市與縣域間資源共享的同時(shí)，在縣域內(nèi)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療系統(tǒng)更應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

重新梳理城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論的發(fā)展與重要內(nèi)涵，并結(jié)合我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系現(xiàn)況，認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論是將城鄉(xiāng)發(fā)展問題，包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展問題作為一個(gè)整體，通盤考慮，統(tǒng)一規(guī)劃，在經(jīng)濟(jì)、政治、文化、制度等各方面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)發(fā)展[12]，以期逐漸消除我國長期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，縮小城鄉(xiāng)各方面的差距，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化或融合。

三、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)及問題

隨著我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展步伐加快，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，全面推動(dòng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展，提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，使醫(yī)改成果最大程度地惠及億萬群眾，成為十分緊迫的重要任務(wù)[1]。

（一）理論基礎(chǔ)

長期以來，在城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)下，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重失衡與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的不同步都影響到整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)效率，直接損害的是廣大患者的根本利益。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論中無論是從馬克思主義經(jīng)典作家理論或是區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，都明確只有更加注重城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，更加注重保障和改善民生，才能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的成果共享。馬克思主義經(jīng)典作家理論中指出深入推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是經(jīng)濟(jì)良性循環(huán)的現(xiàn)實(shí)選擇；區(qū)域經(jīng)濟(jì)學(xué)理論視角強(qiáng)調(diào)政府在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展中的重要角色。多種城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理論為促進(jìn)工業(yè)和農(nóng)業(yè)、城市和農(nóng)村協(xié)調(diào)發(fā)展提供了重要的理論依據(jù)。但同時(shí)要意識(shí)到國外的城鄉(xiāng)一體化理論的主要起源是由于城市的過快發(fā)展引起的思考與探索，我國的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論是因農(nóng)村與城市社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平差距拉大，農(nóng)村基礎(chǔ)薄而引起的探討，出發(fā)點(diǎn)不同，在理論實(shí)踐過程中必須切合自身國情進(jìn)行理論探索與實(shí)踐。

（二）政策基礎(chǔ)

按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，積極推進(jìn)縣醫(yī)院改革發(fā)展、全面加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是事關(guān)醫(yī)改全局的重要環(huán)節(jié)。中央一號(hào)文件明確提出“積極引導(dǎo)社會(huì)資源投向農(nóng)業(yè)農(nóng)村”?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總目標(biāo)是:建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”同時(shí)提出“進(jìn)一步健全以縣級醫(yī)院為龍頭,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?！奔礊榱烁玫卣峡h鄉(xiāng)村三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以期同時(shí)，在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2011版）》將提出“建立以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，兼顧婦幼保健、中醫(yī)和院前急救，要加強(qiáng)縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)或縱向一體化。”并將縣級醫(yī)院的綜合改革作為醫(yī)改攻堅(jiān)年重點(diǎn)工作之一，以縣級醫(yī)院改革作為醫(yī)改突破口,以期切實(shí)體現(xiàn)緩解廣大人民群眾，特別是農(nóng)村居民看病難、看病貴問題的一個(gè)重要步驟。在2011年生部會(huì)同國務(wù)院醫(yī)改辦召開的縣級醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作座談會(huì)上，再次強(qiáng)調(diào)，今年要重點(diǎn)加強(qiáng)縣級醫(yī)院綜合改革，計(jì)劃從“加強(qiáng)縣醫(yī)院建設(shè)、充分發(fā)揮縣級醫(yī)院城鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)紐帶作用和縣域龍頭作用、以改革補(bǔ)償機(jī)制為切入點(diǎn)推進(jìn)縣級醫(yī)院綜合改革”三個(gè)方面探索公立醫(yī)院改革的基本路子。

同時(shí)，在2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排中，欲通過推進(jìn)醫(yī)藥分開，優(yōu)先建設(shè)發(fā)展縣級醫(yī)院、建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制、加快推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)等多方面統(tǒng)一規(guī)劃，整合資源，逐步完善與區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)的銜接與接軌。并且明確指出中央今年將再支持300所以上縣級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)其人才、技術(shù)、管理、信息化建設(shè)，人口數(shù)超過30萬的縣2011年底前（基本）建成一所二級以上醫(yī)院，使農(nóng)村常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難雜癥的診治90%以上能在縣域內(nèi)得到基本解決[13]。

（三）社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)

2009年我國國民總收入為343464億元，國內(nèi)生產(chǎn)總值為340506億元，人均國內(nèi)生產(chǎn)總值25575元；2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值397983億元，比上年增長10.3%，人均GDP為26400元左右（4000美元），按照世界銀行2002年《世界發(fā)展報(bào)告》的分類，人均GNP在755美元以下的為低收入國家，755～2995美元為低中等收入國家，2995～9266美元的為高中等收入國家，9266美元以上的為高收入國家。即我國已經(jīng)逐步步入中等收入國家水平，這是一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。而從人均純收入來看，2010年全年農(nóng)村居民人均純收入5919元，剔除價(jià)格因素，比上年實(shí)際增長10.9%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入19109元，實(shí)際增長7.8%。

從國內(nèi)實(shí)踐看，盡管我國區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為一種發(fā)展理念，沿海較發(fā)達(dá)地區(qū)已較早開始了探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐路徑[14]，同時(shí)位于西部地區(qū)的成都市，作為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步通過政府行為引導(dǎo)，加強(qiáng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度，探索具有地方特色的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌模式。中、西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)文化水平較為落后，在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)就存在一個(gè)新的“二元”結(jié)構(gòu)錯(cuò)層，故在發(fā)展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌時(shí)，應(yīng)以自身經(jīng)濟(jì)條件和地域條件為基礎(chǔ)，從縮小自身內(nèi)部的差距到最終實(shí)現(xiàn)更高層面的統(tǒng)籌發(fā)展。且值得肯定的是，經(jīng)濟(jì)快速迅猛增長為我國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源奠定了必要的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

四、縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中的作用與初步實(shí)踐

（一）縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌中的地位與作用

1.縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的體制變革：構(gòu)建城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化新格局

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌作為當(dāng)代中國深化改革，消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)共同富裕的探索性舉措。明確縣域作為上聯(lián)城市下接鄉(xiāng)村的中間體，是整合醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要媒介。只有基于縣域醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的目標(biāo)導(dǎo)向，構(gòu)建城市與農(nóng)村對口支援的長效機(jī)制下，以縣醫(yī)院為龍頭，推動(dòng)縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化發(fā)展，把更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源引向縣域，使更多的專業(yè)人才支持基層，才能有效地促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生的均衡發(fā)展，使城鄉(xiāng)之間的差距不再擴(kuò)大，并逐步縮小[1]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理共享。基于此思路，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革是勢在必行，從政策制度設(shè)計(jì)、管理體制機(jī)制變革、價(jià)格控制標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)和布局、縣域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃等都要統(tǒng)籌安排，一體化規(guī)劃。合理利用當(dāng)?shù)刭Y源，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的各種配套制度，解決人為城鄉(xiāng)差別，消除城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)分割獨(dú)立體制，逐步消除城鄉(xiāng)兩種政策[15]，以構(gòu)建城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)一體化的新格局。

2.縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的應(yīng)時(shí)調(diào)整：推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化

占全國總?cè)丝诮?0%的農(nóng)村擁有全國醫(yī)療資源的30%，而占全國總?cè)丝?0%的城市卻占有全國醫(yī)療資源的70%，我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的失衡嚴(yán)重阻礙了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的步伐。適應(yīng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，及時(shí)作出縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的應(yīng)時(shí)調(diào)整，城鄉(xiāng)整合與城帶鄉(xiāng)統(tǒng)籌理念雙管其下，是應(yīng)對失衡的現(xiàn)實(shí)型理性做法。

通過進(jìn)一步推進(jìn)全民基本醫(yī)保，提高醫(yī)療保障補(bǔ)償水平、推行門診統(tǒng)籌等方式使得基本醫(yī)療保障廣覆蓋得以實(shí)現(xiàn)，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)享有公平醫(yī)療保障權(quán)、促進(jìn)醫(yī)療保障制度內(nèi)在效率提高的理想抉擇[16]；同時(shí)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革通過繼續(xù)實(shí)施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，建立起以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，是實(shí)踐“農(nóng)業(yè)區(qū)位論”將點(diǎn)狀分布的資源和服務(wù)的集中整合思想，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村一體化，保障農(nóng)民群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。同時(shí)，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革通過對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)人員的聘用、流動(dòng)、培訓(xùn)、管理等多方面的建設(shè)規(guī)劃，完善城鄉(xiāng)醫(yī)院間的技術(shù)合作對口協(xié)議等形式，充分發(fā)揮城市帶鄉(xiāng)村的統(tǒng)籌理念，強(qiáng)調(diào)政府規(guī)劃的決定性意義。

3.縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源供需平衡：解決醫(yī)療衛(wèi)生在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)程中的根本問題

推行縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的宗旨即是能夠真正意義上實(shí)現(xiàn)供需平衡。供大于需，衛(wèi)生資源浪費(fèi)問題滋生；供不及需，“看病貴、看病難”等患者就醫(yī)情緒波動(dòng)。一方面，必須深入認(rèn)識(shí)到“看病難、看病貴”的癥結(jié)在于如何解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與可負(fù)擔(dān)性?？h域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中強(qiáng)調(diào)對縣級醫(yī)院的綜合改革，通過加強(qiáng)其自身建設(shè)以及充分發(fā)揮龍頭紐帶作用，為縣醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平提升作出成效，并且發(fā)揮紐帶作用疏通城鄉(xiāng)以及縣域內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診互動(dòng)。讓基層群眾的大多數(shù)疾病可以在縣域內(nèi)解決，一定程度上也明顯減輕了農(nóng)民群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，同時(shí)，因病引起不必要的人口流動(dòng)以及對于就醫(yī)渠道不滿等社會(huì)現(xiàn)象也會(huì)得到有效緩解。另一方面，衛(wèi)生資源浪費(fèi)也是另一種供需失衡，糾正資源浪費(fèi)的議題進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生規(guī)劃的重要性，如“田園城市論”所提及的在強(qiáng)調(diào)城市和農(nóng)村間緊密聯(lián)系同時(shí)，更要注重各自個(gè)體、城鄉(xiāng)聯(lián)合體與居民之前的和諧關(guān)系，找準(zhǔn)“均衡點(diǎn)”。

4.以保障健康衛(wèi)生為目標(biāo)實(shí)踐縣域衛(wèi)生改革：深入推進(jìn)縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的終極目標(biāo)是為了保障農(nóng)村居民的健康衛(wèi)生，作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要工作之一，農(nóng)村居民健康衛(wèi)生水平也是政府發(fā)展民生的重要指標(biāo)。健康衛(wèi)生與經(jīng)濟(jì)良性雙向互動(dòng)，更加強(qiáng)調(diào)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論在縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的重要意義。有學(xué)者認(rèn)為，在系統(tǒng)與環(huán)境的關(guān)系中，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的制度創(chuàng)新即是縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必要外部環(huán)境和條件，縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展又從內(nèi)部充實(shí)和改變著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度內(nèi)容和邊界，二者存在著緊密的一致性[3]。推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革通過對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效整合，統(tǒng)籌提高衛(wèi)生服務(wù)的均等化和可及性，明顯控制醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用，都是推動(dòng)縣域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要內(nèi)容。

（二）城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中的初步實(shí)踐——以陜西省榆林地區(qū)為例

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的號(hào)角聲起步不久，但是全國各地和有關(guān)部門深入城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論實(shí)踐，通過完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全基本醫(yī)療保障體系、加強(qiáng)藥品供應(yīng)保障制度、加強(qiáng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)、統(tǒng)籌整合醫(yī)療衛(wèi)生資源等方面積極探索實(shí)踐，取得了各具特色的成效和初步經(jīng)驗(yàn)。在堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，全面推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革發(fā)展中成效顯著。

榆林市位于陜西省最北部，全市總面積43578平方公里，轄1個(gè)市轄區(qū)、11個(gè)縣，共222個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，截至2010年總?cè)丝?65萬人。2010年榆林市地區(qū)生產(chǎn)總值達(dá)到1756.7億元，與上年同比增長34.9%，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度明顯加快，經(jīng)濟(jì)實(shí)力與日加強(qiáng)。2010年榆林市地區(qū)財(cái)政收入達(dá)到400.8億元，與上年相比同比增長33.6%。榆林地區(qū)2010年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為17545元（高于陜西省全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15695元），農(nóng)村居民人均純收入為5113元（高于全省農(nóng)民人均純收入4105元）。

然而，榆林地區(qū)南北經(jīng)濟(jì)差異大，北六縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展快，擁有煤、油、氣、鹽等自然資源，而南六縣是農(nóng)業(yè)大縣，靠天吃飯，依靠國家轉(zhuǎn)移支付建設(shè)發(fā)展，是國家特困縣。榆林地區(qū)根據(jù)自身情況與特色，一方面根據(jù)醫(yī)改要求對縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部采取相應(yīng)舉措，另一方面針對不足的地方積極探索創(chuàng)新。

1.縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，城鄉(xiāng)一體化新格局初見雛形

榆林政府從整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高資源利用效率出發(fā)，主導(dǎo)榆林地區(qū)衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革。于2010年12月出臺(tái)了《榆林市衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，并將府谷、神木、靖邊、綏德、米脂等5個(gè)縣確定為衛(wèi)生管理縣鎮(zhèn)一體化改革試點(diǎn)縣。

各試點(diǎn)縣打破原有部門和行業(yè)界限，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的要求，按照“統(tǒng)一規(guī)劃、分級負(fù)責(zé)、整合資源、合理布局、整體推進(jìn)”的原則，優(yōu)化配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，加快建立健全以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。特別是在床位人員編制、專業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備配置等方面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傾斜，不斷提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的占有量，縮小縣鄉(xiāng)之間、鄉(xiāng)村之間醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的差距，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源不斷向基層延伸。在明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)分工和發(fā)展定位的基礎(chǔ)上，依據(jù)縣、鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，合理制定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格，努力降低運(yùn)行成本，控制費(fèi)用增長，建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。政府充分利用對縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源全面統(tǒng)籌的優(yōu)勢，引導(dǎo)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“拉幫帶”的形式扶持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，

改革堅(jiān)持“三統(tǒng)一”、“三不變”的原則，加強(qiáng)人員統(tǒng)一管理、財(cái)務(wù)財(cái)產(chǎn)統(tǒng)一管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理；保持縣、鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政建制不變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的職能和任務(wù)不變，財(cái)政投入供給機(jī)制不變的基本原則?？h鎮(zhèn)托管模式作為一種比較平和的改革方式，在不影響產(chǎn)權(quán)這一敏感問題的條件下實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的有效分離，政策實(shí)施上回避了政治風(fēng)險(xiǎn)，對員工隊(duì)伍的震動(dòng)相對較小，因此被各方接受的程度較高。同時(shí)，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)村居民及政府多方受益的“多贏”局面。

2.基本醫(yī)療保障體系逐步調(diào)整，尋找服務(wù)均等化的基準(zhǔn)點(diǎn)

我國基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的最終目標(biāo)應(yīng)是建成城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)，人人享有基本醫(yī)療保障，它應(yīng)該具有覆蓋全民、管理統(tǒng)一、制度統(tǒng)一、待遇均等、可持續(xù)性[17]。我國陜西榆林地區(qū)在總結(jié)神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”和府谷縣“雙補(bǔ)雙管四結(jié)合”醫(yī)改模式的基礎(chǔ)上，在較為雄厚的財(cái)力基礎(chǔ)和組織保障下，正式啟動(dòng)實(shí)施以市為統(tǒng)籌單位的籌資、管理、補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)行模式。一方面實(shí)行了市級統(tǒng)籌，以全市“參合農(nóng)民平等受益，新農(nóng)合保障制度均等化”為目標(biāo)，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的公平性。另一方面在實(shí)行市級統(tǒng)籌后，將個(gè)人籌資水平提高到300元，幾乎與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平（310—320元）平行，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了前提條件，在為解決由于二元社會(huì)帶來衛(wèi)生資源配置的不公平性邁出了扎實(shí)的一步。同時(shí)，新農(nóng)合補(bǔ)償基金分住院補(bǔ)償金、門診補(bǔ)償金和大病救助金三部分；報(bào)銷比例依次為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例90%，縣級醫(yī)院報(bào)銷比例85%，市級醫(yī)院報(bào)銷比例為50%～55%，均顯著高于全國平均水平，可以認(rèn)為榆林地區(qū)已基本達(dá)到保障水平，有望極大緩解“看病貴”等問題。

同時(shí)，榆林地區(qū)通過分類別、分層次籌資和統(tǒng)一報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的杠桿調(diào)節(jié)作用，實(shí)現(xiàn)“富”幫“窮”，讓“南六縣”農(nóng)民切實(shí)享受應(yīng)時(shí)調(diào)整的成效，進(jìn)而借助健全醫(yī)療保障制度這個(gè)載體，在破解經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展差異大這個(gè)難題，解決均等化等方面進(jìn)行有益嘗試。

3.藥品供應(yīng)保障制度的重大變革，考驗(yàn)縣域政府的角色選擇

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，醫(yī)藥分開、完善藥品供應(yīng)保障制度始終是醫(yī)改的一個(gè)重要議題。榆林地區(qū)積極嘗試探索，全面推行藥品“三統(tǒng)一”，采取適當(dāng)方式公示藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保障居民利益。在部分地區(qū)通過逐步取消藥品加成，逐步推行縣級醫(yī)院藥品“零差率”，由縣財(cái)政負(fù)擔(dān)補(bǔ)助差額部分，較好地控制了醫(yī)藥費(fèi)用，還利于民。隨著基本藥物制度的實(shí)施，藥品、大型檢查等報(bào)銷范圍的擴(kuò)大，使得農(nóng)民（居民）的平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低了40%，做到了讓惠于民。

然而在醫(yī)藥分開、藥品“零差率”試行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所減少的合理收入應(yīng)由誰來“買單”都是改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的“難題”。陜西省子長縣縣委、縣政府通過研究制訂改革工作方案，提出以全面深化縣醫(yī)院改革，創(chuàng)建“平價(jià)醫(yī)院”為突破口，實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售，返惠于民。政府主導(dǎo)，將藥品費(fèi)用列入政府預(yù)算，由政府擔(dān)當(dāng)加強(qiáng)制度建設(shè)、籌措資金并監(jiān)管等多方面的職責(zé)，即政府“負(fù)責(zé)買單”制。在藥品供應(yīng)保障制度的重大變革中，政府的角色選擇與扮演是應(yīng)以主導(dǎo)為主還是“一攬子包干”為主值得進(jìn)一步的驗(yàn)證與思考。

4.信息化建設(shè)資源整合，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生信息資源

陜西榆林各試點(diǎn)地區(qū)政府加大對縣級醫(yī)院信息化建設(shè)的資金投入，積極建立滿足門急診管理、收費(fèi)管理、藥房管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療保障結(jié)算等工作的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)。在此基礎(chǔ)上，逐步探索建設(shè)基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)。同時(shí)，根據(jù)自身實(shí)力和醫(yī)療服務(wù)需求，加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程教育等，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享與輻射作用。

一是經(jīng)費(fèi)保障，完善醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)建設(shè)。神木縣醫(yī)院自2008—2011年共投資750萬用于醫(yī)院信息化的建設(shè)，部署了醫(yī)院信息系統(tǒng)、住院管理信息系統(tǒng)、醫(yī)生/護(hù)士工作站、遠(yuǎn)程醫(yī)療/會(huì)診系統(tǒng)，以及居民健康檔案管理系統(tǒng)。提高縣級醫(yī)院管理效能，拉近與城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)院管理水平的差距。二是遠(yuǎn)程醫(yī)療，發(fā)揮與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享的優(yōu)勢。利用與國內(nèi)知名三甲醫(yī)院的對口支援合作，推動(dòng)縣級醫(yī)院與城市三級醫(yī)院開展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)活動(dòng)，計(jì)劃實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程檢查、遠(yuǎn)程教育和信息共享等，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射作用。神木縣醫(yī)院充分利用與國內(nèi)知名三甲醫(yī)院的對口支援機(jī)會(huì)，通過開展多種遠(yuǎn)程醫(yī)療活動(dòng)，提高自身醫(yī)療水平的同時(shí)，使縣域內(nèi)居民不出縣即可享受到高水平的醫(yī)療服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)“把90%的病人留在縣一級”的目標(biāo)創(chuàng)造條件。

5.財(cái)政投入機(jī)制放活，破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的著力點(diǎn)

對于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌利益格局的調(diào)整，有專家稱加大對“三農(nóng)”的投入，才是破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的著力點(diǎn)。政府補(bǔ)多補(bǔ)少，“補(bǔ)需方”、“補(bǔ)供方”還是“供需雙補(bǔ)”，都離不開一個(gè)“補(bǔ)”字，也就是說，要讓公立醫(yī)院回歸公益性，政府的財(cái)政投入是基本保障。

隨著近年來公立醫(yī)院改革的不斷持續(xù)推進(jìn)和深入，榆林地區(qū)各級政府對公立醫(yī)院的支持力度明顯加大，財(cái)政投入由過去的單純撥付人頭經(jīng)費(fèi)，擴(kuò)大到了基本建設(shè)、設(shè)備購置、人才引進(jìn)等諸多方面?？傮w上，榆林地區(qū)試點(diǎn)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助收入三年來增幅較大，除個(gè)別縣外，無論對試點(diǎn)公立醫(yī)院財(cái)政投入的絕對數(shù)量還是其占醫(yī)院總收入的比重均高于全國平均水平。政府財(cái)政資金的有力支持為試點(diǎn)醫(yī)院降低負(fù)債率，減小財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)濟(jì)運(yùn)營健康發(fā)展提供了保障。一是加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備購置的政府投入。神木縣政府負(fù)責(zé)縣醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、專家引進(jìn)、人員培訓(xùn)、國外貸款本息償付的預(yù)算以及政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)等公共服務(wù)給予專治補(bǔ)助。二是財(cái)政撥付，提高經(jīng)費(fèi)預(yù)算額度。如府谷縣財(cái)政在對公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)發(fā)展、人才引進(jìn)培養(yǎng)投入以外，將縣醫(yī)院、中醫(yī)院人員工資由過去的70%差額預(yù)算改為財(cái)政全額預(yù)算，由醫(yī)院按工作實(shí)績考核發(fā)放到職工，保證了醫(yī)護(hù)人員的工資收入。同時(shí)，神木縣、靖邊縣、綏德縣和米脂縣分別將縣醫(yī)院在編人員工資由縣財(cái)政以70%、75%、80%、80%預(yù)算。三是統(tǒng)籌兼顧各方面利益。府谷縣加大政府投入力度，在保證公立醫(yī)院事業(yè)經(jīng)費(fèi)和對社會(huì)公眾醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理補(bǔ)償?shù)那闆r下，吸納民間資本支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，既調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性，又有效減輕了政府和群眾的負(fù)擔(dān)，在政府滿意、醫(yī)院滿意、群眾滿意之間找準(zhǔn)了結(jié)合點(diǎn)。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入方面，府谷縣根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展需要，將全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃分為三類，分別以6：4、5：5、3：7的比例確定醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)工作量，在基本建設(shè)和大中型設(shè)備購置上，實(shí)行分類補(bǔ)助：一類衛(wèi)生院縣財(cái)政補(bǔ)助70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府配套20%，衛(wèi)生院自籌10%；二類衛(wèi)生院縣財(cái)政補(bǔ)助80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府配套10%，衛(wèi)生院自籌10%；三類衛(wèi)生院縣財(cái)政全額補(bǔ)助。

政府如何補(bǔ)，補(bǔ)多補(bǔ)少，并不是直接縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療水平差距，而在于如何通過放活投入形式，在市場機(jī)制的協(xié)同作用下，刺激縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，吸引和留住農(nóng)村患者，破解城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)失衡的二元結(jié)構(gòu)。

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論的延伸很廣，在實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)中可以進(jìn)一步明晰城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論的現(xiàn)實(shí)演繹。同時(shí)，政府的縣域衛(wèi)生規(guī)劃正如繆爾達(dá)爾的“地理上的二元結(jié)構(gòu)”理論所強(qiáng)調(diào)的，政府扮演著制定相應(yīng)政策刺激和幫助落后地區(qū)加快人員、資本、技術(shù)等多方面快速發(fā)展統(tǒng)籌中的重要角色。只有通盤考慮，統(tǒng)一規(guī)劃，城鄉(xiāng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)發(fā)展，才能逐漸消除我國長期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，縮小城鄉(xiāng)各方面的差距，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化甚或達(dá)到城鄉(xiāng)融合。

五、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌理論下縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系改革發(fā)展對策

（一）找準(zhǔn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的核心問題

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的根本目的是為了破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，糾正城鄉(xiāng)發(fā)展失衡，形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展融合[18]。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展理論是一個(gè)動(dòng)態(tài)的理論，隨著時(shí)局變化而進(jìn)行調(diào)整。故在我國不同時(shí)期不同地域都應(yīng)本著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本理念，從自身角度分析縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的主要問題為切入點(diǎn)，通過核心問題著手，開展縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的系統(tǒng)改革。不可否認(rèn)的是，在歸納部分地區(qū)改革演繹中的經(jīng)驗(yàn)也有一些互通之處。

（二）發(fā)揮市場機(jī)制與政府角色協(xié)同作用

縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌層面的大事，關(guān)系到全面保障廣大基層群眾就醫(yī)安全與質(zhì)量的問題，故只有從政府高度才能切實(shí)履行這一承諾。我國各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也表明，縣一級政府領(lǐng)導(dǎo)方針與主導(dǎo)方面非常關(guān)鍵。政府從前期測算、試驗(yàn)運(yùn)行到籌資預(yù)算、政策執(zhí)行都體現(xiàn)其在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革中至關(guān)重要的角色地位。加強(qiáng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃是加速和諧社會(huì)發(fā)展的重要手段，成為新時(shí)期區(qū)域規(guī)劃的重要內(nèi)容[19]。一方面應(yīng)在專業(yè)的評估基礎(chǔ)上做好縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求測算，合理規(guī)劃縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)模，并適當(dāng)控制不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)；另一方面落實(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，注重發(fā)揮市場機(jī)制的刺激作用，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，加快形成多元化辦醫(yī)格局，滿足群眾的多層次醫(yī)療服務(wù)需求，促進(jìn)不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相互合作和有序競爭。同時(shí)，促進(jìn)公立醫(yī)院增強(qiáng)競爭意識(shí)，在提高醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)向優(yōu)質(zhì)與高效的改進(jìn)。

（三）實(shí)踐單向流動(dòng)模式向多方互動(dòng)模式轉(zhuǎn)變

加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)就要求縣醫(yī)院加強(qiáng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的指導(dǎo)。應(yīng)從人員、財(cái)務(wù)財(cái)產(chǎn)、醫(yī)療業(yè)務(wù)，自身的機(jī)構(gòu)設(shè)置、行政建制、公共衛(wèi)生服務(wù)職能、財(cái)政投入機(jī)制等多方面進(jìn)行統(tǒng)籌考慮，積極構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。注重縣域間橫向與縱向的交流合作、雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作等作用的發(fā)揮，形成上、下聯(lián)動(dòng)的良好工作格局。再者，持續(xù)推進(jìn)三級醫(yī)院與縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期對口支援工作，從人才、信息資源、醫(yī)療技術(shù)等多方面實(shí)現(xiàn)信息資源整合，努力辦好縣醫(yī)院，以期滿足人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的基本需求。

（三）明確縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的角色扮演

縣級醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)，在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中起著核心作用。同時(shí)新醫(yī)改方案也對縣級醫(yī)院“龍頭”作用給予了十分明確的定位[20]?？h醫(yī)院不僅是縣域級醫(yī)療衛(wèi)生單位中龍頭角色同時(shí)也是溝通城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要紐帶。既然認(rèn)識(shí)到縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要地位，注重持續(xù)性提高縣醫(yī)院技術(shù)水平和服務(wù)能力是始終如一的發(fā)展目標(biāo)。通過不斷加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部治理的創(chuàng)新，深化人事和收入分配制度改革；加快推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，積極開展遠(yuǎn)程醫(yī)療；以及改進(jìn)縣醫(yī)院內(nèi)部的管理監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理等切實(shí)提升縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，真正惠及基層群眾，減少患者因病流動(dòng)而造成的成本損失。

同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室作為縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中重要的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保障農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)與需求，提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)著重要作用。城市醫(yī)院也應(yīng)積極與縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)互動(dòng)，在資源共享的同時(shí)，加強(qiáng)競爭互助意識(shí)，統(tǒng)籌共進(jìn)，實(shí)踐縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建。

（四）打造縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)平臺(tái)

借鑒公共服務(wù)風(fēng)格配置和協(xié)調(diào)體系的相關(guān)研究[21]，在厘清縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對象的需求面與需求量，明確各領(lǐng)域、各層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方的角色扮演，從傳統(tǒng)的面向單個(gè)地區(qū)、單一領(lǐng)域的衛(wèi)生服務(wù)管理全面拓展到城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建，解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息和資源分散的問題，形成統(tǒng)一的全覆蓋網(wǎng)絡(luò)化資源配置和協(xié)調(diào)體系。

（五）大力發(fā)展培育領(lǐng)軍人物式集群力量

人才是我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的第一資源，城鄉(xiāng)間二元結(jié)構(gòu)格局同樣體現(xiàn)在人才資源和人才技術(shù)上的二元差別。加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，是衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的不竭動(dòng)力?！吨泄仓醒搿鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“要加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，制定和實(shí)施人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)培訓(xùn)。制定優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)優(yōu)秀衛(wèi)生人才到農(nóng)村、城市社區(qū)和中西部地區(qū)服務(wù)。要加強(qiáng)高層次科研、醫(yī)療、衛(wèi)生管理等人才隊(duì)伍建設(shè)。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度等”。

在突破高素質(zhì)衛(wèi)生人才缺乏的瓶頸時(shí)，采取積極有效的舉措，完善人才引進(jìn)、培養(yǎng)、績效管理等多方面的制度，加強(qiáng)人才引進(jìn)優(yōu)惠政策，為了實(shí)現(xiàn)人才能夠“下得來，留得住，用得上”的目標(biāo)造就良好平臺(tái)。一是積極探索以床位定編，是政府的合理財(cái)政投入的基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員同工同酬的基本保障。二是抓住“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”和城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援的機(jī)會(huì)，與支援單位建立全面的長期持久的關(guān)系，既借外力又加快自身人才培養(yǎng)的力度；同時(shí)加快信息化建設(shè)，通過建立遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)彌補(bǔ)人才短缺問題。三是落實(shí)醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)，建立以崗位績效考核為基礎(chǔ)的薪酬制度，綜合考慮服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)量，促使醫(yī)務(wù)人員合理收入的增長。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)不僅針對于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌發(fā)展，實(shí)現(xiàn)真正的“小病在不出鄉(xiāng)村、大病不出縣”的基本醫(yī)療水平。

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