李 鶴

(江蘇省淮安市中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 淮安 223001)

心力衰竭是由不同病因的心血管疾病發(fā)展到心臟功能受損，心臟不能維持足夠的心排出量，并致組織灌注減少，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的一組病理、生理癥候群，也是心血管疾病患者喪失勞動力及死亡的重要原因之一。心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)心水、喘證、水腫等范疇。心力衰竭有急性心力衰竭和慢性心力衰竭之不同，亦有收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭的區(qū)分。汪再舫主任從事心血管內(nèi)科臨床多年，在心力衰竭的診治中，擅長辨病與辨證相結(jié)合，應(yīng)用益氣強心湯和益氣舒心湯分別治療收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，臨床收效良多。筆者有幸跟隨汪老師學(xué)習(xí)，茲將其治療心力衰竭經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 心力衰竭的基本病機

心力衰竭的病變部位多病初在心、肺，繼則脾、腎并涉及到肝。基本病機為本虛標(biāo)實，本虛為氣陽虧損，標(biāo)實是水濕痰飲、血瘀[1]。病變常首先在心、肺，心主營運過勞，無力推動血脈運行，肺虛治節(jié)失職，不能助心運行，心肺氣虛，心脈不利，多為心力衰竭初期。若心氣虧虛，母病及子，致脾氣虧虛，運化失常。再加心氣不足累及于腎，腎不納氣，主水無權(quán)，若病情向縱深發(fā)展，心、肺、脾、腎氣虛日久及陽，陽氣虛弱，肺失通調(diào)，脾失運化，腎失開闔，氣機升降失常，水液代謝紊亂，氣化失司，再加心陽不足，血脈瘀滯，瘀血水?；橐蚬又夭∏椤Ｍ瑫r心脈不暢，肝失疏泄，血郁于肝，瘀結(jié)脅下，水濕瘀血相搏結(jié)表現(xiàn)為急性加重期。若水濕內(nèi)停，凌心射肺，表現(xiàn)為喘息，心悸，不能平臥，咳嗽咳痰明顯的左心衰竭。若水瘀搏結(jié)明顯，水濕泛溢肌膚，瘀結(jié)于脅下，為右心衰竭，兩者兼見為全心衰竭。至晚期五臟衰微，陽氣虧虛或陽虛及陰，陰陽衰竭表現(xiàn)為喘息氣不續(xù)息，四肢厥逆，口唇發(fā)紫，脈細(xì)，大汗淋漓，陰竭陽亡，生命危急。由此可見，心力衰竭的病機是陽氣不足，水飲瘀血，其病變程度由氣虛發(fā)展至陽虛，繼而氣陽兩虛，陽損及陰，陰陽俱虛。痰飲至水濕再至水瘀搏結(jié)，標(biāo)實程度的輕重表示臨床病情的緩急。

臨床另一類舒張功能減退性心力衰竭以胸悶氣短，引長一吸為快，乏力為主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)虛喘范疇。多因宗氣不足，不能主心脈司呼吸，氣虛下陷所致。

2 中醫(yī)辨證治療

2.1 收縮性心力衰竭 主證：心悸氣短，動則加重或咳嗽，倚息不能平臥或夜間陣發(fā)性呼吸困難，或水腫，按之沒指，唇甲黯紫，苔白膩，脈沉細(xì)或結(jié)代促。治宜益氣溫陽，活血利水。予益氣強心湯。藥物組成：黃芪20 g，生曬參(另煎兌入)10 g，炒白術(shù)40 g，桂枝10 g，葶藶子15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，益母草30 g。

2.1.1 急性左心衰竭 主證：心悸氣短，動則喘息，夜間陣發(fā)性呼吸困難，胸悶，咳嗽痰白甚則咯血或咯出粉紅色泡沫痰。病機：心肺腎虛，濕邪內(nèi)停。治宜瀉肺利水。在益氣強心湯基本上加桑白皮15 g、瓜蔞皮15 g、枳實15～20 g，葶藶子加至25 g。若咯吐粉紅色泡沫痰或咯血者加三七(沖服)4 g、生牡蠣20 g、生龍骨20 g。方中葶藶子瀉肺利水為舒心氣，如李時珍謂“肺中水氣賁郁滿急者，非此不能除”。

2.1.2 急性右心衰竭 主證：心悸氣短，動則喘息，全身水腫以雙下肢甚，按之沒指，畏寒怯冷，肢倦乏力，脘腹痞脹，頸部青筋暴露。唇甲發(fā)紺，小便量少，苔白膩或滑，脈沉細(xì)或促結(jié)代。病機：陽氣衰微，水濕瘀阻。治宜溫陽活血利水。在益氣強心湯基礎(chǔ)上加熟附子10 g、香加皮6～10 g、天仙藤25 g，萬年青20～30 g，葶藶子加至25～30 g，益母草30～60 g，豬苓、茯苓、澤蘭、澤瀉均可加大劑量。此類患者往往因胃腸淤血而食欲不振，中藥用量又大，應(yīng)久煎去渣濃縮使藥性保證而劑量減少，盡可能讓患者進服。生曬參、熟附子、桂枝、黃芪益氣溫陽、強心，增強心肌收縮力；香加皮、萬年青均可強心利水，有類洋地黃樣作用，一般不與洋地黃同用，以免引起協(xié)同副作用發(fā)生。

2.1.3 頑固性心力衰竭 此類患者在急性加重期中醫(yī)治療如上所述，因長期生活質(zhì)量差，食欲不振，反復(fù)感染用藥等因素，病情纏綿日久，陽損及陰，傷精及髓，陰陽俱損或本因陰精虧耗及陽氣虛衰，表現(xiàn)為全身水腫難消，小便量少，舌淡紅或黯紅少苔。若單純以益氣溫陽、活血利水或佐以養(yǎng)陰難以奏效，可配用補精填髓之品。如紫河車、鹿角膠、龜版、阿膠并少佐淫羊藿、鹿角，輔以鯉魚湯等食療法。并配以白術(shù)、枳殼以健運脾氣。

2.1.4 心力衰竭緩解期 主證：心悸怔忡，氣短乏力，活動后尤甚，神疲乏力，苔薄白，脈細(xì)弱。病機：心氣不足。治宜補益心氣。方選五味子湯加減。藥物組成：五味子10 g，太子參15 g，麥門冬15 g，炙甘草5 g，丹參25 g，益母草20 g。若氣虛明顯加黃芪；陰虛明顯加制黃精、玉竹；陽虛明顯加桂枝。太子參、麥門冬、五味子組成生脈散益氣養(yǎng)陰，強心復(fù)脈，可增強左心射血分?jǐn)?shù)，增強左室功能；丹參、益母草活血利水以治未病。

2.1.5 不同病因心力衰竭 ①肺原性心臟病心力衰竭患者多以右心衰竭為主要表現(xiàn)，此類患者心力衰竭的發(fā)生和加重往往是由于外邪犯肺，肺失宣肅，又因正氣虛極，難與邪爭，雖外邪犯肺，但無明顯畏寒發(fā)熱、咳嗽痰多等邪實征象，而只表現(xiàn)為神萎乏力或食欲不振，故對肺原性心臟病患者，當(dāng)其病情有變化時必須細(xì)心審證，若咳嗽不明顯而氣逆憋悶，痰量雖少而質(zhì)黏稠色黃難咯，或只表現(xiàn)神萎乏力，食欲不振，但檢查白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比偏高，或肺部聽診有細(xì)濕啰音又難以心力衰竭解釋，均可認(rèn)為外邪羈留，痰濁阻肺，治療時應(yīng)注意祛邪利肺，若外邪較甚先以祛邪利肺治其標(biāo)為主或配合西藥抗感染；若邪不甚者可在治療心力衰竭方中加金蕎麥、重樓、馬鞭草、浙貝母、前胡、桔梗、紫蘇子等清肺化痰止咳藥。肺朝百脈，百脈朝肺，心肺同處胸膈，君臣相輔，肺原性心臟病心力衰竭患者又因肺失清肅通調(diào)，心脈不暢，見常年累月咳嗽、咳痰，面唇發(fā)紺，痰濁瘀血貫穿始終尤為突出。治療時應(yīng)不忘用丹參、陳皮、瓜蔞、枳殼活血化痰之品。②冠心病心力衰竭患者的病機是心脈瘀阻，血脈遇寒則凝。治療時不忘“溫通”，加丹參、紅景天、肉桂、川芎、三七、水蛭等。③甲狀腺功能亢進心力衰竭患者多表現(xiàn)為多汗、心悸、寐差、面部潮紅等心陰不足、心火偏亢癥狀，多選用淡竹葉、天門冬、麥門冬、玄參、梔子。④甲狀腺功能減退心力衰竭患者多表現(xiàn)為神萎乏力、畏寒肢冷、皮膚干燥、毛發(fā)干枯等陽虛陰損癥狀，可加用菟絲子、肉蓯蓉、制黃精、生地黃等興陽補陰。⑤糖尿病心力衰竭患者多為陰陽俱虛，治宜益氣溫陽，活血利水，不忘陰虛燥熱或瘀熱內(nèi)阻的病變基礎(chǔ)，適當(dāng)選用麥門冬、天花粉、葛根。

2.2 舒張性心力衰竭 主證：胸悶氣短，引長一吸為快，神萎乏力，或心悸怔忡或下肢略有水腫，苔少，脈細(xì)。病機：宗氣不足，胸中大氣下陷。治宜益氣升陷。予益氣舒心湯。藥物組成：黃芪15 g，太子參15 g，山茱萸15 g，炙甘草5 g，麥門冬15 g，升麻5 g，柴胡5 g，知母8 g，丹參15 g，紅景天10 g。

3 典型病例

戴某，女，78歲。2009-11-10就診。胸悶氣短2個月?；颊咴V行走10～20 m則感胸悶氣短，難以忍受，被迫停止活動，引長一吸為快，納可，不咳嗽，否認(rèn)冠心病、原發(fā)性高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病及結(jié)締組織病。有甲狀腺功能減退病史2年，服左甲狀腺素鈉片治療，甲狀腺功能近期測定在正常范圍。曾于某院診斷為舒張性心力衰竭，應(yīng)用鹽酸曲美他嗪片及利尿劑治療，并每日吸氧12 h以上，治療1周后自認(rèn)為長期吸氧難以接受而來我院就診。心臟彩超檢查提示左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)正常?？淘\：形體肥胖，胸悶氣短，引長一吸為快，肢倦乏力，納可，苔薄白，質(zhì)有紫氣，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：舒張性心力衰竭。中醫(yī)診斷：虛喘。證屬宗氣不足。治宜益氣升陷。予益氣舒心湯。藥物組成：黃芪15 g，太子參20 g，炒白術(shù)15 g，山茱萸15 g，升麻5 g，炙甘草5 g，丹參15 g，紅景天15 g，陳皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，連服7劑。2009-11-17復(fù)診，患者訴藥后癥狀明顯改善，繼服原方20劑，癥狀消失，已能在室內(nèi)正?；顒佣鵁o需吸氧。1年后上述癥狀出現(xiàn)，又以上方服15劑，隨訪1年，訴每日外出活動，步行2 km無不適感。

按：舒張性心力衰竭早期癥狀不明顯或缺乏特異性而被忽視，隨著心臟彩超的普及，常有提示。若早期加以重視及治療，無疑對改善遠(yuǎn)期預(yù)后極為重要。舒張性心力衰竭多發(fā)生于老年肥胖女性，或有高血壓病史人群，部分可伴有心房顫動、糖尿病病史。本例患者以胸悶氣短為主訴，伴有其他心力衰竭癥狀，心臟彩超檢查提示左室舒張功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)正常，而無其他瓣膜病等心力衰竭病因?；颊咝貝灇舛?，引長一吸為快，肢倦乏力，因宗氣不足，不能貫心脈、司呼吸所致。予益氣舒心湯，塞因塞用。經(jīng)多年臨床實踐，汪老師認(rèn)為舒張性心力衰竭病機為宗氣不足，胸中大氣下陷。益氣舒心湯取自張錫純升陷湯加減，具有益氣強心、升陽固脫作用。方中黃芪“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣”，太子參、炙甘草、升麻、柴胡增強黃芪益氣升陷之功，山茱萸“大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫……流通血脈，且斂正氣而不斂邪氣”，麥門冬則心肺同調(diào)，陰陽并補，再加丹參、紅景天活血通脈，共奏益氣升陷、通脈強心之功。

(指導(dǎo)老師：汪再舫)

[1] 汪再舫.心力衰竭140例中醫(yī)證候特點的觀察研究[J].江蘇中醫(yī)，1996，17(11)：44-45.