孫麗君 閻永龍 李芳 寧曉然 齊晅

干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一種常見的彌漫性結(jié)締組織病，以外分泌腺上皮細(xì)胞高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征，女性多發(fā)。臨床上主要表現(xiàn)為干燥性的角、結(jié)膜炎，口腔干燥癥，同時(shí)還可累及其他重要臟器、系統(tǒng)，如肺臟、腎臟、血液、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等。在不伴發(fā)其他相關(guān)的系統(tǒng)性自身免疫病時(shí)，稱為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sjogren’s syndrome，PSS)，其肺部病變發(fā)生率為9% ～90%［1，2］。本文總結(jié)107例PSS肺部受累的臨床病例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例107例，均來自本院2006年1月至2011年1月風(fēng)濕免疫科住院患者，其中男11例，女96例，男：女=1：8.73;年齡27～81歲，平均年齡(49±8)歲;病程0.5～22年，平均(7±6)年。入選病例診斷符合2002年美國-歐盟協(xié)作組干燥綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。均排除慢性阻塞性肺部疾病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺腫瘤、結(jié)節(jié)病及長期吸煙者等;均排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等并存的結(jié)締組織病。

1.2 臨床表現(xiàn) 口干89例，眼干58例，干咳、咳痰47例，關(guān)節(jié)疼痛41例，牙齒片狀脫落史32例，發(fā)熱34例，肌肉疼痛27例，皮疹11例，納差、乏力35例，咯血2例，哮喘8例，反復(fù)肺部感染43例，肺動(dòng)脈高壓19例，呼吸衰竭5例，胸痛1例，胸悶氣短39例，皮膚瘀斑3例，腹痛1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 抗SSA抗體陽性61例，抗SSB抗體陽性42例，抗核抗體(ANA)陽性79例，類風(fēng)濕因子(RF)陽性63例，血沉(ESR)升高43例，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高42例，IgG、IgA、IgM升高67例。血?dú)夥治觯篜aO2均數(shù)(75.3±16.7)mm Hg，PaCO2均數(shù)(38.2±2.7)mm Hg，其中 5例 PaO2＜60 mm Hg，1例 PaCO2＜35 mm Hg。

1.4 觀察項(xiàng)目 (1)胸部高分辨率CT(HRCT)采用美國GE公司生產(chǎn)的Lightspeed VCT 64排多層螺旋CT機(jī)。81例行HRCT檢查。(2)應(yīng)用美國Medical Graphics Corporation公司生產(chǎn)的Med Graphics肺功能儀，74例患者行肺功能檢查。

1.5 結(jié)果 (1)HRCT表現(xiàn)：①間質(zhì)性病變35例：其中肺部毛玻璃影14例，小葉間隔增厚11例，實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)7例，蜂窩肺3例，薄壁囊腫5例，牽引性支氣管擴(kuò)張2例;②小氣道病變29例;③混合病變17例。即間質(zhì)性病變與小氣道病變同時(shí)存在;④其他病變：胸膜病變6例，肺氣腫2例。(2)肺功能：均有不同程度的肺功能異常。有彌散功能降低32例，小氣道病變19例，限制性通氣障礙16例，阻塞性通氣障礙17例，混合性通氣障礙9例。

2 討論

SS分為 PSS和繼發(fā)性 SS(secondary Sjogren’s syndrome，sSS)。sSS與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等并存。SS患者系統(tǒng)損害以肺部病變最常見。SS肺部表現(xiàn)有氣道疾病;氣管支氣管炎、阻塞性肺部疾病、濾泡性淋巴細(xì)胞氣管炎和氣管炎;間質(zhì)性肺疾?。毫馨图?xì)胞間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化;肺泡疾病：淋巴細(xì)胞肺泡炎;惡性疾?。悍尾苛馨土觥?/p>

肺部受累是PSS常見的一種臨床表現(xiàn)，但由于受累后缺乏特異性，通常不典型。本組病例呼吸道表現(xiàn)如：干咳、咳痰、咯血、哮喘、反復(fù)肺部感染、肺動(dòng)脈高壓、呼吸衰竭、胸痛、胸悶氣短等，都是常見的呼吸道癥狀。

SS早期甚至亞臨床期即可出現(xiàn)肺部受累，對肺損害主要是小氣道病變?？陀^檢查提示腺體分泌減少和有不明顯干燥癥狀患者即亞臨床SS患者。其出現(xiàn)彌漫性肺部損害發(fā)生率明顯高。肺部檢測如肺功能、肺HRCT提示肺病變可在肺部臨床癥狀出現(xiàn)以前［4］。

本組研究中抗SSA抗體陽性61例，陽性率57%，抗SSB抗體陽性42例，陽性率39%。有報(bào)道顯示抗SSA抗體陽性患者經(jīng)常出現(xiàn)系統(tǒng)性損害，特別是肺部改變。PSS患者抗SSA抗體陽性和抗SSB抗體陽性者，其肺功能以限制性通氣障礙多見，其肺總量(TLC)和用力肺活量(FVC)降低更明顯?？筍SA抗體陽性PSS患者出現(xiàn)肺間質(zhì)病變(interstitial lung disease，ILD)(PSS-ILD)，83%患者ILD較重，呈網(wǎng)格樣改變或彌漫性病變［5］。有研究報(bào)道，PSS-ILD患者免疫球蛋白水平明顯高于無肺部病變的PSS患者，高球蛋白血癥與PSS肺間質(zhì)纖維化相關(guān)［6］。本組病例中免疫球蛋白水平較正常升高56例，占總數(shù)的52%，且以IgG為主。

臨床觀察提示病情活動(dòng)的、病情較重的患者易出現(xiàn)肺間質(zhì)病變ILD。30%以上PSS以ILD為主，肺功能損害表現(xiàn)肺順應(yīng)性降低，肺活量和肺總量減少，引起限制性通氣障礙。肺間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，引起氣體彌散功能降低。本組研究提示，PSS肺功能異常以彌散功能異常及限制性通氣障礙、小氣道病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，其中彌散功能異常與小氣道病變更為明顯。

SS患者肺部損害主要為ILD。其是PSS最常見的并發(fā)癥之一，也是PSS死亡的原因之一。PSS患者合并ILD者占9%～60%［6］。使用常規(guī)X線片檢查，ILD的檢出率與CT檢測符合率40%，漏檢率達(dá)60%，且在X線片發(fā)現(xiàn)ILD時(shí)，病變常較嚴(yán)重，極少處于病變早期。HRCT空間分辨率較高，可以將肺組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示出來，對于PSS患者具有較大意義。本組病例PSS患者107例，使用HRCT檢出ILD例，發(fā)生率32%。與顏淑敏等［7］研究相似。PSS-ILD包括非特異性肺炎(NSIP)、機(jī)化性肺炎(OP)、普通性間質(zhì)性肺炎(UIP)及淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)，其中NSIP是PSS-ILD最常見的間質(zhì)病變。對于PSS肺部受累診斷，相對于X線片、普通CT與肺功能檢查，HRCT能更早發(fā)現(xiàn)肺及胸膜細(xì)微的病理改變，有助于PSS-ILD臨床的早期發(fā)現(xiàn)。

總之，SS患者系統(tǒng)損害以肺部病變最常見，PSS肺部臨床表現(xiàn)無明顯特異性，肺部受累以ILD為主，HRCT檢查有助于PSS-ILD的早期診斷與治療，改善患者預(yù)后。

1 Lohrmann C，Uhl M，Warnalz K，el al.High-resolution CT imaging of thelung for patients with primary sjogrens syndrome.Eur JRadiol，2004，52：137.

2 馬秀云.趙軍.干燥綜合征的肺部表現(xiàn).國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊，2004，31：448.

3 Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，etal.Classification criteria for Sjgren’s syndrome：a revised version of the European critdria proposed by the Amerian-European Consensus Group.Ann Rheum Dis，2002，61：554-558.

4 Kurumagawa TKobayashi H，Motoyoshi K.Potential invement of subclinical Sjogren’s syndrome in various lung disease.Respirology，2005，10：86-89.

5 張永鋒，路躍武，陳曦.原發(fā)性和繼發(fā)性干燥綜合征肺間質(zhì)病變的臨床分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10：232-235.

6 Davidson BKS，Kelly CA，Griffiths ID.Ten yesrs follow up of pulmonary function in patients with primary sjgren’s syndrome.Ann Rheum Dis，2000，59：709-712.

7 顏淑敏，張文，李夢濤，等.原發(fā)性干燥綜合征573例臨床分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14：223-227.