孫麗娜，成顯黔，桑 琦

(東莞市企石醫(yī)院手術室 廣東東莞 523500)

胰腺外傷占腹內臟器傷的1%～6%，近年來因私人汽車在我國迅速普及，胰腺外傷病人有增多的趨勢［1］。胰腺外傷往往病情重，多有其它臟器合并傷，病情復雜，臨床表現不典型，缺乏特異性表現，術前診斷率低，病情變化快，術后并發(fā)癥較多，如不能及時正確診斷、治療及護理，容易導致嚴重后果［2］。本文回顧分析了東莞市企石醫(yī)院2005年1月至2012年10月20例胰腺外傷病人的臨床資料，總結術前、術中、術后護理的經驗，探討如何進一步提高胰腺外傷病人的護理質量，降低并發(fā)癥，促進病人康復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月至2012年10月，東莞市企石醫(yī)院收治的20例胰腺外傷患者中，男性18例，女性2例，年齡16～50歲，平均年齡28歲。受傷原因:腹部閉合性損傷17例，其中交通事故傷12例，鈍器傷2例，墜落傷1例，擠壓傷、跌傷各1例。開放性損傷3例均為刀刺傷。損傷分級:根據美國創(chuàng)傷協會(AAST)胰腺損傷分級標準，Ⅰ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級5例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例。合并其它臟器傷12例，其中合并1個臟器傷5例，合并2個臟器傷3例，合并3個以上臟器傷4例。病人入院后，根據傷情選擇相關輔助檢查及搶救，如血淀粉酶、腹腔穿刺液淀粉酶、B超、CT等檢查。如病人生命體征穩(wěn)定，可進行 CT、MRCP、超聲內鏡等檢查，力爭術前確診。如病人病情危重，有剖腹探查指征，不作過多檢查，以免耽誤病情，而是在抗休克的同時爭取盡快手術，術中不遺漏探查胰腺、十二指腸。

1.2 護理

1.2.1 術前護理:病人入院后立即測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神智，建立靜脈通道、心電監(jiān)護，吸氧，包扎傷口，留置導尿。根據醫(yī)囑抽血化驗、配血，配合醫(yī)生進行床旁B超檢查，或送病人進行B超、CT、MRI等檢查。密切觀察病情變化，并隨時報告醫(yī)生，做好術前相關準備。如患者疼痛，給予鎮(zhèn)痛藥止痛。術前訪視，仔細閱讀病歷，了解相關化驗及影像學檢查結果，與病人及其家屬進行溝通交流，講解相關知識，術前、術中、術后注意事項，實施心理護理，緩解病人及其家屬心理壓力。

1.2.2 術中護理:①和手術醫(yī)生交流，進一步了解病情及擬施行手術名稱、手術方式。觀察病人生命體征，各種管道是否通暢，預見術中可能出現的情況及術中需要的手術器械。②器械準備:剖腹探查包、腸鉗、心耳鉗、胃鉗等。③術中配合:胰腺外傷病人往往傷情重，合并有多臟器損傷，手術涉及胰腺、肝脾、胃腸等臟器，失血較多，手術必須爭分奪秒。要求洗手護士經驗豐富，動作熟練，密切配合手術醫(yī)生，以保證手術迅速、連貫進行。巡回護士和麻醉師要嚴密觀察病人生命體征，注意管道通暢、引流情況、保暖等，及時輸血，維持血循環(huán)穩(wěn)定。

1.2.3 術后護理:術后訪視，觀察病人麻醉恢復、術后疼痛、生命體征、引流管等情況。術后早期，容易出現腹腔內出血、胰瘺、腸瘺、腹腔感染、切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻、臟器功能衰竭等，應予密切觀察，及時發(fā)現問題，報告醫(yī)生，進行處理。多與病人溝通交流，指導病人飲食排便，協助病人翻身拍背，鼓勵病人積極配合治療。術后24 h內，是腹腔內出血的高發(fā)期，要密切注意腹痛癥狀，有無頭暈、面色蒼白，血壓、心率、血常規(guī)變化、腹部壓痛情況等，加強引流管護理，注意胃管、腹腔引流管引流液的顏色和引流量多少，如有異常，及時通知醫(yī)生處理［3］。術后5～10 d是吻合口瘺、胰瘺的高發(fā)期，如有腹痛加重、發(fā)熱、引流液增多，呈草綠色或淡黃色，要作引流液常規(guī)及淀粉酶檢驗，行B超、CT等影像學檢查，根據病情采取保守或手術治療。

2 結果

本組20例有2例采取保守治療治愈，18例手術治療。手術治療組術前診斷胰腺損傷5例，術前確診率為28%(5/18)。其余13例均在手術探查后確診。手術后發(fā)生并發(fā)癥4例，發(fā)生率22%(4/18)，其中胰周感染2例，胰瘺、胰周滲血各1例。1例胰周感染因發(fā)生多臟器功能衰竭死亡，其余3例1例手術治療，2例保守治療后痊愈。隨訪18例，失訪2例，隨訪時間2周～5 a，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

胰腺外傷雖然不是多發(fā)病，但臨床上也會時時遇到。特別是近年來因交通意外導致胰腺外傷的病人有所增多。由于不是多發(fā)、常見疾病，未必引起醫(yī)護人員重視，尤其是年輕醫(yī)護人員。該病病情復雜，合并癥多，缺乏特異性表現，術前診斷率低，術中處理較難，術后并發(fā)癥多。本文回顧分析了東莞市企石醫(yī)院近年收治的20例胰腺外傷病人臨床資料，從護理角度總結對本病在術前、術中及術后的護理體會，希望引起年輕醫(yī)護人員對本病的重視，提高醫(yī)療護理質量，降低并發(fā)癥及死亡率。①提高術前診斷率，及時手術，避免漏診誤診。對于上腹部撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、銳器傷，要高度懷疑胰腺傷可能，進行必要的輔助檢查，如腹腔穿刺液淀粉酶測定、B 超、CT、MRI等［4］。護理方面要及時監(jiān)測生命體征、建立有效的靜脈通道，快速擴容，同時包扎傷口，固定骨折肢體。輔助檢查要根據病情選擇簡便、有效的檢查。對于血循環(huán)不穩(wěn)定病人，不宜過分依賴輔助檢查，強調術前確診，以免耽誤病情。胰腺外傷術前確診率低，多數是在術后獲得確診，本組病人亦提示相同結論。如有手術指征，應及時剖腹探查，以免延誤手術時機，影響病人術后恢復效果甚至危及病人生命安全［5］。檢查時護士全程陪同，密切注意病人脈搏、呼吸、神智變化，嘔吐物有無血液，腹痛是否加重，腹痛部位、腹痛范圍是局限抑或彌漫，小便量及小便顏色等，發(fā)現異常時及時記錄，并報告醫(yī)生。本組1例患者，因左腰部鈍器傷入院，解血尿。入院體查:左腰部皮膚瘀血，左腎區(qū)壓痛、叩擊痛。入院診斷左腎挫裂傷。護士陪同患者作B超檢查時，病人訴左上腹疼痛，體查有左上腹壓痛、肌緊張、反跳痛。報告醫(yī)生后，加作腹部CT檢查，提示胰尾部挫裂傷，左腎挫裂傷。行剖腹探查，術中診斷胰尾挫裂傷(2級)，術后順利恢復出院。②術中全面探查，避免遺漏，手術力求簡單有效，主次有別，盡量縮短手術時間。優(yōu)先解決危及病人生命安全的問題，如活動性大出血，再施行臟器修補、吻合、切除、引流等手術［6］。如探查發(fā)現大網膜皂化斑、橫結腸系膜或十二指腸血腫等，應仔細探查胰腺，防止遺漏胰腺損傷［7］。行胰腺部分或全部切除時，要評估殘留胰腺內外分泌的代償能力［2］。胰瘺、感染是術后常見而危險的并發(fā)癥，吻合、修補、引流的質量，對于預防該并發(fā)癥至關重要。手術中主刀醫(yī)生與助手、麻醉師、洗手護士、巡回護士之間的配合協調亦很重要。護士對病人的體位、保暖、管道護理、器械準備要到位。術中配合要嫻熟，要認真觀察醫(yī)生的手術步驟，提前準備好所需器械。③術后護理非常重要，對于預防并發(fā)癥、及時發(fā)現并處理并發(fā)癥、促進病人康復有不可替代的作用。術后護理的重點是觀察生命體征、病人主訴、引流物的量及性狀。在腹腔內出血和胰瘺發(fā)生的危險期，要極為重視。本組1例胰頭十二指腸切除、胰腸吻合患者，術后第6天夜間突訴上腹疼痛，當班的年輕護士查看病人后，認為是切口疼痛，準備報告醫(yī)生后給予鎮(zhèn)痛藥肌注。帶教老師檢查病人，發(fā)現病人全腹劇烈疼痛，以上腹部最明顯，壓痛、肌緊張、反跳痛。腹腔引流管引流液呈淡黃色，引流量較前增多，4 h共有200 ml。值班醫(yī)生立即開單檢測引流液淀粉酶，結果為2 590 U/L，考慮胰腸吻合口瘺，瘺口較大，漏液量多，引流不通暢，決定手術探查。術中發(fā)現，腹腔有淡紅色清亮積液約300 ml。胰腸套入式吻合處縫線割裂胰腺，胰液漏入腹腔。沖洗腹腔，重新作胰腸吻合，充分引流。病人順利恢復出院。

總之，胰腺外傷病人臨床少見，術前診斷較難，合并傷多，術后并發(fā)癥多，病情重。如何進一步提高該病的診斷率、治愈率，降低誤診率、漏診率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，降低醫(yī)療成本，減少病人痛苦，是醫(yī)護人員共同努力的目標，護理人員并非無所作為，護理工作和病人接觸的時間最多，只要有高度的責任心，過硬的業(yè)務素質，細致的觀察力，就能及時發(fā)現問題。因為患者樣本數量較少，加之經驗有限，認識膚淺，有待積累更多病例，進行更加深入、細致、科學的總結分析，得出更有說服力的結論。

［1］方先業(yè)，劉牧林.急腹癥與腹部損傷診治學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:401-407.

［2］成顯黔，楊芯.胰腺損傷16例診治體會［J］.中華全科醫(yī)學，2012，10(6):887-888.

［3］毛小英，虞燕霏，利雪珍，等.腹腔鏡全直腸系膜聯合內括約肌切除術治療超低位直腸癌的圍手術期護理［J］.嶺南現代臨床外科，2011，11(5):388-389.

［4］崔金雷，馮騮順.胰腺外傷的外科診治［J］.臨床醫(yī)學，2007，27(9):3-4.

［5］姜洪池，侯利民.腹部實質性臟器損傷的診斷與剖腹探查［J］.中國實用外科雜志，2003，23(7):391-394.

［6］郭磊，朵力坤，吳朝陽，等.胰腺外傷38例診治分析［J］.新疆醫(yī)學，2011，41(8):35-38.

［7］鄭寶珍，陳中，倪家連，等.胰腺外傷21例診治體會［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(2):139-140.