孫玉濤 丁淑強(qiáng)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)· 300193）

黃元御為清代乾隆年間的醫(yī)學(xué)家，自幼聰明過人，一生精研醫(yī)理，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《周易》、《難經(jīng)》、《傷寒》及內(nèi)外婦兒本草皆有研究，尊黃帝岐伯越人仲景為四圣，融匯四家之所長(zhǎng)，形成了自己的理論體系：氣機(jī)升降理論。而對(duì)消渴亦有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，《四圣心源·消渴根原》中對(duì)消渴的病機(jī)闡述精辟，筆者就其學(xué)術(shù)思想作一探討，望同道指正。

1 調(diào)肝膽 理疏泄 清風(fēng)達(dá)木

傳統(tǒng)理論多從陰虛燥熱立論治療消渴［1］。至乾隆年間，黃元御在精研《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》、《金匱》的基礎(chǔ)上提出：消渴之病源于肝木之郁。故黃氏在治療消渴時(shí)尤為重視木氣之調(diào)達(dá)。黃氏認(rèn)為：“消渴者，足厥陰病也”［2］。木氣舒達(dá)則可正?；幕?，心火顯明之余降為膽中少陽(yáng)之火，相火清降則終歸于腎水之中。其《四圣心源》中指出，風(fēng)木之性，專欲疏泄，若肝木遏抑，疏泄不遂，木氣不能化生心火，轉(zhuǎn)而風(fēng)性凸顯。厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火，相為表里，肝木郁遏必然導(dǎo)致膽火不能順降，相火失其蟄藏之本，泄而為禍。相火泄下陷于膀胱則病淋，相火泄上逆于胸膈而病消。上病消渴，不但迫于相火之燔灼，又得風(fēng)木之扇，“風(fēng)火合邪，津血耗傷而致燥渴”［2］。其中膽火病，又因風(fēng)木郁遏而起。故言，風(fēng)木之郁是消渴病的根結(jié)所在。

2 辨氣機(jī) 明逆順 顧護(hù)脾胃

在辯證方面黃氏以氣機(jī)升降為綱，強(qiáng)調(diào)土樞四象，顧護(hù)脾胃為條暢升降之根本。氣機(jī)升降之理即：脾胃為中，肝肺心腎為四維，脾土左升至半為肝木、至極為君火。胃土右降至半為金、至極為寒水。中氣（脾胃）如軸，四維（肝、心、肺、腎）為輪。消渴病在厥陰，亦有脾胃之虛。因?yàn)橥翞樗木S之中氣，木火能生長(zhǎng)者，賴脾土之陽(yáng)升；金水能收藏者，依胃土之陰降。脾升則肝腎由升，胃降則心肺亦降。若土弱而不能達(dá)木，則病木氣郁塞致肝病下陷、膽病上逆。故《四圣心源·消渴根源》中進(jìn)一步指出，上消、下淋與脾胃升降之間的關(guān)系。即肝脾之陷則病淋，膽胃之逆則病消。其中脾胃升降失常的偏重不同又導(dǎo)致了，上消、下淋關(guān)系的不同。如但消不淋者，見于脾不升而胃氣尚可順降；但淋不消者，見于胃氣不降尚未及脾；又消淋并作者，見于脾陷胃逆。淋而不消，是因?yàn)樗懿囟臼栊梗幌涣?，是因?yàn)槟窘⌒苟荒懿?。脾之不升而無(wú)力達(dá)木，木失疏泄，乏其源而病郁，喜調(diào)達(dá)為木之本，遂愈郁而愈泄，泄而不通則溲便不利，泄而失藏則水泉不止，可見黃氏在消渴的辯證施治上必從脾胃中求之。

3 暖寒水 攝相火 引火歸原

黃氏雖言風(fēng)木為消渴一病根結(jié)所在，病機(jī)上又以相火不藏為本病直接原因，此說(shuō)正與傳統(tǒng)陰虛燥熱論本質(zhì)是相同的，不同的是黃氏更強(qiáng)調(diào)燥熱生成的原因在于相火不能順降并蟄藏于腎水之中?！捌⑾荻夷静簧?，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消。”［2］胃逆則相火失其蟄藏，逆而為禍，而致上之燥熱。相火升炎，腎陽(yáng)泄露則病下寒，水主蟄藏，木主疏泄，肝木生于腎水，木虛則遏抑子氣于母家，故疏泄不行，而病淋澀；消渴之燥渴、淋澀、溲溺皆與相火失藏關(guān)系甚密，黃氏在治療燥渴之“熱”時(shí)常通過降胃暖寒水來(lái)引相火歸元。使得在上之火能夠蟄藏于下。一方面，如彭子益言，“上焦之火以降為貴，不降則外熱。”［3］胃為降氣之本，欲相火之清必先開胃降之路；另一方面，《長(zhǎng)沙藥解·附子》指出，“腎水溫則君火歸根，上熱自清?！保?］肝升為膽降之輔，當(dāng)顧水中陽(yáng)根以發(fā)木氣。

總之，黃氏在辯證消渴病中提出的以“脾胃——肝膽——相火”為一個(gè)整體的思路，既突破了傳統(tǒng)的陰虛燥熱論，同時(shí)又是對(duì)陰虛燥熱論的一種升華。從根本上分析了消渴病生成的臟腑病理基礎(chǔ)。值得臨床醫(yī)家深入研究與進(jìn)一步完善。

［1］丁英鈞，趙進(jìn)喜，王世東，等.糖尿病“內(nèi)熱傷陰耗氣”基本病機(jī)探討[J].中醫(yī)雜志，2008，49（5）：389-391.

［2］黃元御.四圣心源［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009.11：81-83

［3］彭子益.圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)［M］.續(xù).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2009.6：141

［4］黃元御著，孫洽熙點(diǎn)校.黃元御醫(yī)學(xué)全書·長(zhǎng)沙藥解［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：1050