張予

仙方活命飲是中醫(yī)外科的重要方劑之一，有“瘡瘍之圣藥，外科之首方”的美譽，羅東逸[1]稱之為“此瘍門開手攻毒之第一方也”。筆者從事中醫(yī)耳鼻喉科臨床16年余，用此方加減化裁治療耳脹耳閉病(相當(dāng)于西醫(yī)咽鼓管炎，分泌性中耳炎)，頗有心得，報道如下：

1 對耳脹耳閉病病因病機的認(rèn)識

耳脹耳閉病是以耳內(nèi)脹悶堵塞感及聽力下降為主要特征的中耳疾病。臨床上較為常見。相當(dāng)于西醫(yī)的咽鼓管炎，分泌性中耳炎。在兒童發(fā)病率較高，是引起兒童聽力下降的重要原因之一。其特點有二：一是往往繼發(fā)于咽炎，鼻炎，感冒等上呼吸道感染的疾病；二是易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療需使用大量的抗生素，如不能及時治愈，會導(dǎo)致粘連性中耳炎，造成永久的聽力下降。

在很多古籍中有關(guān)于耳脹耳閉的類似記載。宋代《太平惠民方·卷第三十六》有關(guān)于“上焦風(fēng)熱，耳忽聾鳴，宜服伏神散方”的論述?！度驑O—病癥方論·卷十六》有解倉飲子治“氣虛熱壅，或失饑冒暑，風(fēng)熱上壅，耳內(nèi)聾閉”的記載?！夺t(yī)學(xué)讀書記·續(xù)記》云：“肺經(jīng)風(fēng)熱，痰涎閉郁之證，肺之絡(luò)匯于耳中，其氣不通，故令耳聾，宜治其肺，使氣行則聾愈?！边@些都是關(guān)于本病的病因的論述。《景岳全書·卷二十七》將耳聾分為火閉、氣閉、竅閉、邪閉、虛閉五種?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷十七》認(rèn)為：“耳目口鼻，雖于五臟，各有分屬，而內(nèi)實相通?！笨梢姽糯t(yī)家對本病的外因，內(nèi)因，以及耳目口鼻的解剖關(guān)系已有認(rèn)識。筆者結(jié)合古籍記載和大量的臨床病例觀察，總結(jié)出耳脹耳閉病的外因主要是外感實邪，閉阻耳竅；內(nèi)因常見肺經(jīng)蘊熱、肝膽熱盛、痰瘀阻絡(luò)。由于外邪上犯清竅，使清竅閉阻，耳竅不通，加之內(nèi)因熱、痰、瘀，熱者易上行，與閉竅之外邪相結(jié)合，使竅絡(luò)難通，痰、瘀者易久聚而不去，故病難愈。因此強調(diào)在辨證時要結(jié)合相關(guān)病史和誘因，近期有無感冒，鼻炎，咽炎等，并準(zhǔn)確采集舌象、脈象資料，以確保辨證無誤。

2 局部辨證十分重要

本病的鼓膜檢查，除可以作為辨病依據(jù)外，包括鼓膜的形態(tài)、色澤和鼓室積液的性狀，都是重要的辨證參考。如鼓膜淡紅，輕度內(nèi)陷，周邊血管顯露，多為風(fēng)熱外襲；鼓膜鮮紅，內(nèi)陷，多見于肝膽熱盛；鼓膜飽滿混濁色黃，多為痰濕的表現(xiàn)。對于?？萍膊碚f局部的細(xì)微變化往往是辨證的重要依據(jù)。

3 遣方用藥體會

根據(jù)耳脹耳閉病的病因病機：外感實邪，閉阻耳竅，加之肺經(jīng)蘊熱、肝膽熱盛、痰瘀阻絡(luò)等內(nèi)因。筆者采用疏風(fēng)散邪，去因通竅之法?！毒霸廊珪ぞ硎摺氛f：“解其邪而閉自開也。”故治療時需注重宣肺開竅，筆者常對風(fēng)寒者選用白芷，防風(fēng)等通過宣肺散寒，達(dá)到通利耳竅的作用，如患者合并鼻塞等鼻部癥狀，還可以酌加蒼耳子。對于風(fēng)熱者，則用金銀花，連翹等品，清熱通竅。選用這些藥有利于宣發(fā)肺氣，引藥上行，通利清竅。

病情初起者，疏風(fēng)散邪為主，病情久者，或反復(fù)發(fā)作的，還需在疏風(fēng)散邪基礎(chǔ)上，針對內(nèi)在的病因予以治療。筆者選用仙方活命飲加減，實因該方基本囊括了治療本病需要的幾類藥物。肺經(jīng)蘊熱的用金銀花、浙貝母、天花粉清肺熱，利肺通竅，肝膽熱盛的酌加柴胡、梔子等清肝瀉熱，合并有瘀者用赤芍、沒藥、乳香、當(dāng)歸活血通竅，陳皮行氣通竅，調(diào)暢氣機，助力其他的藥物。在使用該方的過程中，最重要的經(jīng)驗在于適量使用穿山甲，此藥善于走竄，性專行散，能活血散瘀、通行經(jīng)絡(luò)。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)竅，凡血凝血聚為病，皆能開之?！惫P者臨床上運用該藥疏通咽鼓管已有時日，效果理想，值得推薦。

4 病案舉隅

患者，女，54歲。2009年6月初診。主訴反復(fù)右耳耳脹耳悶1年，加重10天。1年來因右耳脹悶多家醫(yī)院診治，曾行鼓膜穿刺3次，每于穿刺后緩解，但極易反復(fù)，有慢性鼻竇炎病史。近10天來因感冒導(dǎo)致右耳脹悶，聽力下降，耳鳴，交替鼻塞，無涕，傍晚頭痛，心情煩躁，納差，小便正常，大便干燥，2日一行。10天來未服用抗生素等西藥。檢查：右耳道潔，鼓膜完整、混濁呈橙紅色，光錐消失。左耳道潔，鼓膜完整，色正常，標(biāo)志清。舌紅，苔黃厚，脈數(shù)有力。純音測聽：左耳正常，右耳呈輕度傳導(dǎo)聾。聲導(dǎo)抗測聽：右耳B型曲線，左耳A型曲線。西醫(yī)診斷：分泌性中耳炎(右)。中醫(yī)辨病為耳脹耳閉，辨證：風(fēng)熱上蒸，肝膽熱盛。治則：疏風(fēng)清熱，解毒通竅。處方：仙方活命飲加減。金銀花15 g、防風(fēng)10 g、天花粉10 g、白芷20 g、陳皮10 g、皂角刺10 g、浙貝母10 g、穿山甲6 g、梔子10 g、蒼耳子6 g、柴胡10 g、生甘草6 g，水煎服，每日一劑，分兩次服用。連服7劑后復(fù)診，耳悶顯著減輕，復(fù)查聲導(dǎo)抗測聽：雙耳A型曲線。與上方繼服14劑鞏固療效。囑其避免感冒。隨訪3個月，未復(fù)發(fā)。

按語：仙方活命飲一方，最早出自《校注婦人良方》[2]，由十三味藥物組成：穿山甲、天花粉、甘草、赤芍、乳香、沒藥、銀花、白芷、浙貝母、防風(fēng)、皂角刺、陳皮、當(dāng)歸。具有解表、行氣、活血、清熱、消痰的五大功能，其在外科病治療中具有重要作用。[3]

本病例處方中金銀花為主，甘涼輕清氣浮，清熱解毒，既能解氣分之熱毒，又能清血分之熱毒，芳香透達(dá)，疏散邪熱。防風(fēng)、白芷、蒼耳子以散邪祛風(fēng)通竅；浙貝母、天花粉清熱化痰。穿山甲、皂角刺解毒消腫、穿透經(jīng)絡(luò)，引藥直達(dá)病所，使阻者通，滯者行，此為通竅(咽鼓管)之良藥；梔子、柴胡、陳皮清肝膽之熱，行氣通竅；生甘草清熱解毒，助藥勢達(dá)病所。諸藥合用，則風(fēng)熱得清，肝膽熱除，氣血通暢，竅道閉阻皆除，疾病自愈。

筆者認(rèn)為，耳科諸多感染性疾病，西醫(yī)大多長期或大量應(yīng)用抗生素，不僅毒副作用大且易引起耐藥而收效欠佳，給大多數(shù)醫(yī)生和患者造成困擾，應(yīng)用本方治療，?？色@出其不意之效，不失為臨床醫(yī)師的好選擇。

[1] 韓紅偉 點校. 古今名醫(yī)方論[M].人民軍醫(yī)出版社，2007.11.

[2] 許濟(jì)群,王綿之.方劑學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1985.

[3] 戴慎.仙方活命飲源流及配伍方法探究[J].南京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1993，9(2)：23-25.

[4] 張鳳瑞，劉桂霞，劉樹敏.仙方活命飲現(xiàn)代新用述要[J].吉林中醫(yī)藥,1994,4：42-43.

[5] 李建平，成玉明，王桂霞，等. 仙方活命飲體外抑菌實驗研究[J].中國實驗方劑學(xué)雜志， 2003,9(6)：61.