李安娜 郭立中

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2010級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210046)

麻黃附子細(xì)辛湯出自《傷寒論》301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！鄙訇庩?yáng)虛，理當(dāng)惡寒身涼，今外感寒邪，正邪相爭(zhēng)則反見(jiàn)發(fā)熱。后世多用治陽(yáng)虛外感發(fā)熱，視其為溫經(jīng)發(fā)汗之方。方中麻黃發(fā)汗解太陽(yáng)之表，附子溫扶少陰之陽(yáng)，細(xì)辛既解表寒，又能散少陰寒邪，與麻黃、附子配伍可兼治表里。三藥合用，扶正祛邪，溫陽(yáng)解表。

1 病機(jī)分析

郭師在臨床中常用此方，病證種類涉及皮疹、腰痛、咳嗽、鼻炎、氣管炎、哮喘、失聰失音及慢性腎衰竭等。其對(duì)于麻黃附子細(xì)辛湯的運(yùn)用以《傷寒論》所述條文為基本理論依據(jù)，并更加注重從“真陽(yáng)”上考究。腎藏先天之精氣，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本。腎陽(yáng)虛衰，對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織推動(dòng)和溫煦減弱，則陰寒漸盛；蒸騰氣化不足，則水濕不化。寒濕之邪氣，最易阻滯氣機(jī)，進(jìn)則瘀堵血脈，痹阻經(jīng)絡(luò)，機(jī)體臟腑、四肢百骸失榮失養(yǎng)。本為陽(yáng)虛之體，復(fù)加于此，內(nèi)憂不解，又更難防邪氣外擾。由此，郭師認(rèn)為運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯核心病機(jī)為少陰陽(yáng)虛，寒濕痹阻，外邪擾動(dòng)。適用于陽(yáng)虛之體，在里，寒邪內(nèi)困不得出；在表，寒邪入侵不能擋。以此扶陽(yáng)固本、溫經(jīng)通脈、散寒解表的方式為病邪找出路，期以達(dá)到表疏通、內(nèi)暢隧、氣血調(diào)暢、陰陽(yáng)交會(huì)之效。

2 方藥及煎煮方法

2.1 主方 成人：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃15 g，細(xì)辛15 g，生姜50 g。

小兒：5～12周歲：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃10 g，細(xì)辛10 g，生姜50 g。>12周歲：劑量同成人。

2.2 加減 若意在解表散寒，宣通竅道，則宜以原方單刀直入，力專則效宏；若關(guān)尺脈虛弱、中陽(yáng)不足、腎陽(yáng)封藏?zé)o權(quán)而外浮者加炙甘草5 g，取四逆湯補(bǔ)火生土、厚土伏火之意；舌苔厚膩或多痰，加法半夏20 g、茯苓15 g、陳皮15 g；咳嗽，酌情加入杏仁15 g、紫菀15 g、款冬花15 g；兼咽癢有痰，可加桔梗10 g；皮疹瘙癢，加蒼耳草15 g、地膚子15 g、蛇床子15 g。

2.3 煎煮方法 將制附子用清水浸泡30 min后再?zèng)_洗3遍，將洗好的附子放入砂鍋，加水燒開(kāi)后轉(zhuǎn)小火煎煮2 h，患者親自?shī)A取1片嘗過(guò)不麻口后，放入余藥再同煎30 min即可。第2遍30 min。

3 臨床病案

例1 失聰 吳某，女，13歲。2012-08-14初診。聽(tīng)力下降伴發(fā)音不清10年?；純河啄晔芎蟾邿犭y退，輸液治療1周后高熱得以控制。后逐漸出現(xiàn)聽(tīng)力下降，伴舌強(qiáng)，構(gòu)音模糊?？滔拢郝?tīng)力低下，需戴助聽(tīng)器，吐詞不清，白日嗜睡，汗少，飲水不多，喜熱飲，納可，夜寐夢(mèng)多，二便調(diào)。郭師辨為陽(yáng)虛感寒，竅道受阻。處方：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃15 g，細(xì)辛15 g，生姜50 g。日1劑，水煎服。服藥15 d后復(fù)診，訴聽(tīng)力好轉(zhuǎn)，但藥后頭痛、腹痛、反胃吐藥。續(xù)用原方，將制附子、生姜分別增量至75 g、60 g，加石菖蒲20 g，繼服15 d。三診時(shí)見(jiàn)已摘掉助聽(tīng)器，家人訴其看電視亦不再需要調(diào)大音量，發(fā)音較就診前有改善，嗜睡有減，且此次服藥期間未出現(xiàn)以上頭腹疼痛、吐藥等不適。

按：患兒幼年感受寒邪后高熱難退，一則其年幼體弱，難驅(qū)邪外出，二則寒邪極盛，直侵入里。郭師認(rèn)為輸液治療確能有效退熱，但從中醫(yī)角度來(lái)看，寒邪卻已深壓于體內(nèi)，由太陽(yáng)入少陰，至少陰陽(yáng)氣被遏，竅道閉塞出現(xiàn)聽(tīng)力下降。足少陰腎經(jīng)上行入肺，沿喉嚨至舌根兩旁，寒性凝滯收引，則舌強(qiáng)、發(fā)音不清?？滔缕浼嬗惺人?、少汗、喜熱飲等陽(yáng)虛氣弱之癥。藥用麻黃附子細(xì)辛湯加生姜助陽(yáng)解表，散寒開(kāi)竅。首診后患者雖有頭痛、腹痛、吐藥等不適，實(shí)為“陽(yáng)藥運(yùn)行，陰邪化去”[1]的排病反應(yīng)。二診沿用主方并調(diào)整劑量，加入石菖蒲加強(qiáng)化痰開(kāi)竅之力，標(biāo)本兼顧，十載痼痰，意獲顯效。

例2 咳嗽 孔某，6歲。2012-06-12初診。其母訴幼兒近來(lái)晨起咳嗽咳痰明顯，片刻即緩，前2周有發(fā)熱1次，最高體溫39 ℃，家長(zhǎng)予以生姜紅糖水、艾熏及熱水泡腳后體溫降至正常。平日動(dòng)則汗出，汗后吹風(fēng)易噴嚏、流清涕，夜寐時(shí)有盜汗。舌淡，中后隱紫，苔白薄膩。脈右寸虛、緊、細(xì)，左尺弱。辨屬陽(yáng)虛感寒，太少同病。處方：制附子(先煎2 h)60 g，麻黃10 g，細(xì)辛10 g，生姜50 g，炙甘草5 g，杏仁10 g，法半夏20 g，茯苓15 g，陳皮15 g，五味子10 g。7劑，水煎服，1日2次。1周后復(fù)診其母訴噴嚏顯減，咳嗽偶作，原盜汗如洗，現(xiàn)反有減少。

按：由患兒脈象虛細(xì)而緊、舌質(zhì)中后部隱紫、苔白膩等體征，可探知其陽(yáng)虛之體，氣血不足，寒濕內(nèi)蘊(yùn)?，F(xiàn)復(fù)感寒邪，太陽(yáng)與少陰同病。表虛不固則易汗，正邪相爭(zhēng)而發(fā)熱。少陰困于寒濕，夜至虛陽(yáng)不能相交于陰而浮散于外，則有盜汗。麻黃附子細(xì)辛湯加生姜、炙甘草扶陽(yáng)溫里，宣通肺竅，交合陰陽(yáng)。再加杏仁、二陳止咳化痰。五味子斂肺 、滋腎、止汗。方中附子與半夏配伍為中藥十八反之一，但古今眾多醫(yī)家經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，對(duì)此有異議。陳生平等[2]查閱古今諸多著作及研究結(jié)果，證明處方配伍中附子與半夏、瓜蔞、貝母并無(wú)拮抗作用。

例3 慢性腎功能不全 張某，女，54歲。2011-11-04初診。主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年余。雙腎體積縮小，腎功能示：血清肌酐(Cr)271.4 μmol/L，血尿素氮(BUN)10.67 mmol/L，尿酸(UA)442 μmol/L。血常規(guī)示：血紅蛋白(Hgb)118 g/L。面色萎黃，怕冷，汗少，手足冰涼，小腿抽筋頻作，雙側(cè)腰部隱痛，每逢陰雨天加重。納可，口干，飲水不多，喜熱飲。寐安。精神可。小便量少，色黃，有沫不多，夜尿1次，大便正常。舌質(zhì)淡紫，邊有齒痕，苔白薄膩滑。六脈弦緊，胃氣已失，尺脈虛浮。辨為真陽(yáng)虛衰，寒濕壅塞三焦。治以麻黃附子細(xì)辛湯為主方，溫陽(yáng)散寒并投。處方：制附子(先煎2 h)105 g，麻黃15 g，細(xì)辛15 g，生姜105 g，桂枝30 g。

2011-12-16復(fù)診，訴服上方7劑開(kāi)始汗出舒暢，尿量漸增。怕冷、肢涼、口干緩解，小便色漸清，余癥同前。復(fù)查腎功能：Cr 228.9 μmol/L，BUN 11.14 mmol/L，UA 391 μmol/L。隨診一般情況良好，腎功能指標(biāo)穩(wěn)中有降。

按：慢性腎功能不全多為正虛標(biāo)實(shí)之證。觀此患者，陽(yáng)虛則溫煦無(wú)能，而見(jiàn)怕冷、少汗、手足涼、腰痛；蒸騰無(wú)力，濕濁內(nèi)盛，顯為尿少色黃，口干；血清Cr、BUN、UA等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，舌邊有齒痕，苔白膩滑；血瘀絡(luò)阻，則有小腿抽筋，舌質(zhì)淡紫，脈弦緊。癥狀諸多，究其根本仍有“真陽(yáng)虛衰”。治病當(dāng)求本，郭師運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯溫扶真陽(yáng)，散寒除濕，通利三焦。再加桂枝既能助陽(yáng)驅(qū)邪外出，溫通氣血，又防麻黃、附子、細(xì)辛之品發(fā)汗太過(guò)。

4 結(jié) 語(yǔ)

皮膚是人體最大的器官，是機(jī)體抵御外邪的第一道防線，在感知外界、能量交換和排泄代謝產(chǎn)物等方面均有極為重要的作用。成年體表面積達(dá)1.5～2 m2，通過(guò)汗孔，機(jī)體時(shí)時(shí)刻刻都在與外界進(jìn)行著氣體交換，其流通的信息量之大，不可估量?；诖?，我們從中醫(yī)的角度，可以理解為皮毛是諸邪進(jìn)出人體的最佳捷徑。既為捷徑我們便可順其施治，因勢(shì)利導(dǎo)。肌表疏暢，則肺氣亦和，呼吸得利，全身氣機(jī)暢遂無(wú)阻。若再加以扶正之力，則內(nèi)外之邪皆得以祛。麻黃附子細(xì)辛湯力能暢表、通竅、宣肺，達(dá)此表疏通、內(nèi)暢遂之效也。

近年來(lái)，郭師在扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想的影響下，臨床中十分注意顧護(hù)人體陽(yáng)氣。其所提出的運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯的核心病機(jī)及以上病案均充分地體現(xiàn)了扶持和溫通陽(yáng)氣的治療原則。郭師認(rèn)為此方的運(yùn)用具有相當(dāng)?shù)膹V泛性和靈活性，只要準(zhǔn)確地抓住關(guān)鍵病機(jī)，臨床諸多疾病都能試投以觀。

[1] 張存悌.注重扶陽(yáng)擅用姜附(3)：鄭欽安學(xué)術(shù)思想探討之四[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(12)：1303-1304.

[2] 陳生平，趙根生.附子配伍半夏、瓜蔞、貝母的應(yīng)用觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2007，27(4)：60-61.