傅蘭紅 胡慧 趙月芝 唐鳳菊
剖宮產(chǎn)手術(shù)是經(jīng)腹壁切開子宮取出已達(dá)成活胎兒及其附屬物的手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)能迅速結(jié)束分娩,是治療產(chǎn)科急癥和并發(fā)癥的主要手段。手術(shù)應(yīng)用恰當(dāng)能使母嬰轉(zhuǎn)危為安。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)也存在術(shù)中出血的危險(xiǎn),產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h出血量超過500 ml者[1],產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥,是婦產(chǎn)科死亡重要原因之一,其中80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h之內(nèi),嚴(yán)重危機(jī)產(chǎn)婦和嬰兒的生命,因此做好防治剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是保證母嬰安全的關(guān)鍵,以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及孕產(chǎn)婦的死亡率[2]。循證護(hù)理是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn),并考慮患者的價(jià)值和意愿,將三者結(jié)合制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃,并提供相應(yīng)的護(hù)理措施[3]。它是一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法,是以有價(jià)值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù),提出問題,尋找實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理。我科研小組成員將2009年1月至2011年11月120例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者通過循證護(hù)理,制訂了相應(yīng)的護(hù)理措施,降低了風(fēng)險(xiǎn),挽救了母嬰的生命。報(bào)道如下。
本組患者120例,基礎(chǔ)病為貧血患者30例,子宮收縮乏力49例,前置胎盤25例,胎盤早剝8例,胎盤植入5例。無1例死亡,子宮全切1例,其余均康復(fù)出院。
2.1 失血性休克的護(hù)理
2.1.1 循證依據(jù):產(chǎn)科出血不同于非孕人群,孕期血容量增多,一旦出血往往來勢(shì)兇猛。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者量多而急,產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克,同時(shí)組織和細(xì)胞缺氧,失血過多或輸入液體過快又導(dǎo)致體溫降低引起寒戰(zhàn)。應(yīng)積極補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冰凍血漿,吸氧、保暖。
2.1.2 護(hù)理干預(yù):迅速開放液路2~3條,選用20G型號(hào)靜脈留置針穿刺相對(duì)粗直有彈性不易滑動(dòng)易于固定的血管,避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位,選用上肢血管。靜脈充盈度達(dá)最佳狀態(tài)是穿刺成功的關(guān)鍵,失血患者血管充盈差,穿刺成功率低,易耽誤搶救時(shí)機(jī),因此我科護(hù)士密切觀察術(shù)中的岀血量和岀血速度,對(duì)胎盤早剝、前置胎盤,胎盤植入、貧血、雙胎、巨大兒、產(chǎn)程長試產(chǎn)失敗等可能影響子宮收縮的患者,提前給予2~3條液路,未因穿刺不成功而影響搶救。手術(shù)中正確評(píng)估出血量,判斷休克程度,針對(duì)岀血原因行止血治療的同時(shí),遵醫(yī)囑補(bǔ)充晶體液、血液、新鮮冰凍血漿等糾正低血壓,盡量維持收縮壓在80~90 mm Hg以上。產(chǎn)后出血的預(yù)后與失血量、失血速度密切相關(guān),應(yīng)完整收集失血包括:會(huì)陰墊、紗布棉墊、手術(shù)單、引流瓶、及聚血器中的血液,并按容積法和稱重法正確計(jì)算失血量。稱重法:失血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml),容積法:用產(chǎn)后接血容器收集血液后放入量杯測(cè)量失血量[4]。及時(shí)告知醫(yī)生,及時(shí)為搶救提供信息。患者采取頭低位,面罩吸氧6~8 L/min,持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè),密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量及皮膚顏色的變化,遵醫(yī)囑正確使用搶救藥物。注意保暖,將手術(shù)室溫度調(diào)至26℃左右,暴露部位用小棉被等蓋好裹嚴(yán),必要時(shí)給暖水袋局部保暖,將輸液及沖洗腹腔的各種液體加溫和患者體溫接近。做好術(shù)中各種搶救物品的準(zhǔn)備工作,保證搶救的順利進(jìn)行。本組病例中有4例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn),通過給患者輸入的血液加溫后癥狀消失。3例血氧飽和度小于80%,經(jīng)6~8 L/min的面罩吸氧轉(zhuǎn)好。
2.2 子宮收縮乏力患者的護(hù)理
2.2.1 循證依據(jù):子宮收縮乏力,影響胎盤剝離、娩出和子宮壁的血竇關(guān)閉,容易引起產(chǎn)后岀血,可以通過按摩子宮、使用宮縮劑、宮腔內(nèi)填塞紗條、結(jié)扎血管等方法加強(qiáng)子宮收縮,能達(dá)到止血的目的。
2.2.2 護(hù)理干預(yù):按摩子宮,清除宮腔內(nèi)積血。要及時(shí)清除宮腔內(nèi)積血,按摩必須有節(jié)律及均勻,有耐心直到宮縮良好。遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物。宮縮劑,縮宮素的使用不大于60 U,催產(chǎn)素20 U,宮底注射,催產(chǎn)素20~40 U+平衡液500~1 000 ml靜脈滴注40~60滴/min;麥角新堿0.2 mg/次,每2~5小時(shí)1次、慢推或肌內(nèi)注射,最多不超過2次;卡孕栓0.5~1 mg肛門用藥,米索前列醇200~600 g口服、陰道和(或)肛門用藥,欣母沛250μg,肌內(nèi)注射,15~90 min重復(fù)注射,總量不超過2 mg。宮腔填塞,使用1.5~2 m長、6~8 cm寬、4~6層不脫脂棉紗條2~4根,用時(shí),在手術(shù)臺(tái)上每根紗條之間用粗絲線縫合連接,自宮底由內(nèi)向外填塞宮腔,壓迫止血,24 h后取出紗條,取出前靜脈滴注縮宮素10 U,并給予抗生素預(yù)防感染。結(jié)扎盆腔血管止血,可采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的方法。按醫(yī)囑必要時(shí)行子宮全切術(shù)的準(zhǔn)備。
2.3 心理護(hù)理
2.3.1 循證依據(jù):手術(shù)本身對(duì)孕婦就是一個(gè)刺激源,使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼和焦慮,尤其高危因素的孕婦,擔(dān)心和恐懼就更為強(qiáng)烈,甚至擔(dān)心自己和孩子的生命安全。同時(shí)家屬的急切、焦躁、慌亂、不知所措也給患者加大心理壓力,孕婦精神過度緊張,干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能而影響子宮收縮,容易引起術(shù)中出血,給手術(shù)和搶救帶來不利的影響。有報(bào)道指出,產(chǎn)婦的過度焦慮和疲勞,可導(dǎo)致一系列生理病理反應(yīng),如腎上腺素分泌減少,內(nèi)分泌素的改變,可導(dǎo)致子宮收縮減弱,疼痛敏感,產(chǎn)程延長,產(chǎn)后出血發(fā)生率增加[5]。
2.3.2 護(hù)理干預(yù):耐心的和患者溝通,細(xì)心關(guān)照體貼患者,解答患者的疑問,消除患者的焦慮,以柔和、親切的語調(diào)傳遞醫(yī)護(hù)人員真誠細(xì)膩的情感,把一片愛心傳遞給患者。術(shù)前訪視,要了解患者的一般情況,向患者及家屬介紹手術(shù)方法,麻醉方法,注意事項(xiàng),消除患者及家屬的顧慮。確保常規(guī)的器械性能良好,搶救設(shè)施齊全,對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況做到心中有數(shù),將對(duì)患者不利的因素降到最低。入手術(shù)間后,根據(jù)需要擺放合適體位,盡量減少身體暴露,注意保暖。做好解釋工作,告知手術(shù)的順利與患者和家屬的配合的重要性,介紹搶救組成員的專業(yè)特長和具備的高度責(zé)任感,告知搶救同類病人成功的例子,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師密切配合,互相溝通,爭分奪秒,積極搶救,術(shù)中配合鎮(zhèn)定自若,操作熟練,給患者及家屬一種心理上的安慰和安全感,這有助于消除患者及家屬的緊張情緒增強(qiáng)治療效果[6]。術(shù)中及時(shí)與家屬溝通,把手術(shù)及搶救的信息及時(shí)傳達(dá)給他們,真誠的為患者服務(wù)。讓患者及家屬以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)和搶救,以達(dá)到手術(shù)的順利和母嬰平安為目的。
2.4 舒適的護(hù)理
2.4.1 循證依據(jù):舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、人性化的護(hù)理模式,其目的是手術(shù)患者在生理、心理、社會(huì)靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短降低不愉快的程度[7]。
2.4.2 護(hù)理干預(yù):術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在26℃左右,相對(duì)濕度50%左右,避免不必要的噪聲,不允許喧嘩和閑談,巡回護(hù)士及時(shí)詢問和處理患者的不適,以增加其舒適度。術(shù)畢,接連好各種管道,并保持通暢,清潔污漬,保持整潔,整理好衣物和被褥,做好保暖。
剖宮產(chǎn)術(shù)中岀血直接危機(jī)產(chǎn)婦的生命安全,是剖宮產(chǎn)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可使產(chǎn)婦很快進(jìn)入休克狀態(tài),搶救措施是否及時(shí)恰當(dāng)關(guān)系著產(chǎn)婦的生命和身心健康,因此提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)和理論水平,及時(shí)準(zhǔn)確地判斷大出血,并迅速有效地進(jìn)行搶救是預(yù)防產(chǎn)后出血,降低死亡率的關(guān)鍵[8]。作為手術(shù)室工作人員,應(yīng)時(shí)刻保持高度的責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,認(rèn)真細(xì)致地做好病情觀察并及時(shí)處理,當(dāng)存在可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中岀血的高危因素時(shí)應(yīng)提前做好搶救的準(zhǔn)備工作。把循證護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中岀血的搶救,使護(hù)理工作更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)、也更有效。同時(shí),循證護(hù)理的實(shí)施,使護(hù)理人員主動(dòng)鉆研業(yè)務(wù),積極查閱科研文獻(xiàn)和資料,加強(qiáng)護(hù)士的觀察力、理解力、判斷力、以及各種技能,有效地提高了護(hù)士的整體水平和護(hù)理質(zhì)量,節(jié)約了衛(wèi)生資源[9]。我科護(hù)理人員運(yùn)用循證護(hù)理知識(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的搶救做到了心中有數(shù),有條不紊,忙而不亂,從而積極儲(chǔ)備知識(shí),更好地配合麻醉醫(yī)生和術(shù)者,保全了患者的子宮、挽救了母嬰的生命。本組病例中出血量500~1 000 ml 66例,1 100~2 000 ml 40例,2 000~4 000 ml 10例,4 000 ml以上的4例。在輸血、輸液,補(bǔ)充血容量的情況下,其中83例在切開子宮取出胎兒后,常規(guī)使用縮宮素20 U靜脈入壺,口服卡孕栓0.5~1 mg,胎盤娩出后,以鹽水不脫脂棉紗條填塞宮腔至子宮下段,以溫鹽水紗墊包裹子宮進(jìn)行按摩,按摩起效后迅速縫合子宮切口,效果好。30例在上述方法無效的情況下肌注欣母沛250μg,半小時(shí)重復(fù)1次,共2~3次,子宮收縮轉(zhuǎn)好,出血減少。6例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),1例采取上述措施后子宮仍不收縮,如口袋狀,出血不止,出血量達(dá)6 000 ml,患者生命危險(xiǎn),即行子宮全切術(shù),保住了生命。我科護(hù)理人員,通過對(duì)120例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的搶救,體會(huì)到剖宮產(chǎn)大出血搶救時(shí)特別強(qiáng)調(diào)“快”字。應(yīng)迅速成立搶救小組,由護(hù)士長或護(hù)理骨干擔(dān)任小組長對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員分工,明確各自職責(zé)。小組長負(fù)責(zé)與檢驗(yàn)科聯(lián)系備好充足的血源,隨時(shí)滿足搶救對(duì)外聯(lián)絡(luò)的需要,如藥品,聯(lián)絡(luò)家屬及相關(guān)的搶救人員。巡回護(hù)士,備好溫鹽水,填塞紗條,及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需的物品和藥品,與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)紗布,準(zhǔn)確計(jì)算出血量,密切觀察生命體征,尿量和尿色,及時(shí)提高搶救信息。器械護(hù)士應(yīng)果斷機(jī)智地配合手術(shù),保持手術(shù)臺(tái)上干燥整潔,預(yù)防感染,必要時(shí)做好子宮全切的準(zhǔn)備。靜脈通道護(hù)士,保證輸血、輸液順暢,當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血兇猛時(shí)立即配合麻醉師建立中心靜脈通道,以確保搶救所需。搶救產(chǎn)科大出血護(hù)理配合至關(guān)重要,首先從控制止血和搶救休克兩方面進(jìn)行.。搶救過程中嚴(yán)密的組織管理明確的職責(zé)分工是搶救迅速、有效、有條不紊的保證。通過對(duì)120例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的搶救,我科護(hù)理人員積累了經(jīng)驗(yàn),更新了知識(shí),為以后更好地服務(wù)剖宮產(chǎn)患者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
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