傅蘭紅 胡慧 趙月芝 唐鳳菊

剖宮產(chǎn)手術(shù)是經(jīng)腹壁切開子宮取出已達(dá)成活胎兒及其附屬物的手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)能迅速結(jié)束分娩，是治療產(chǎn)科急癥和并發(fā)癥的主要手段。手術(shù)應(yīng)用恰當(dāng)能使母嬰轉(zhuǎn)危為安。但是剖宮產(chǎn)手術(shù)也存在術(shù)中出血的危險(xiǎn)，產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h出血量超過500 ml者［1］，產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是婦產(chǎn)科死亡重要原因之一，其中80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h之內(nèi)，嚴(yán)重危機(jī)產(chǎn)婦和嬰兒的生命，因此做好防治剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是保證母嬰安全的關(guān)鍵，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及孕產(chǎn)婦的死亡率［2］。循證護(hù)理是指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和意愿，將三者結(jié)合制定出適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施［3］。它是一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法，是以有價(jià)值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理。我科研小組成員將2009年1月至2011年11月120例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者通過循證護(hù)理，制訂了相應(yīng)的護(hù)理措施，降低了風(fēng)險(xiǎn)，挽救了母嬰的生命。報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者120例，基礎(chǔ)病為貧血患者30例，子宮收縮乏力49例，前置胎盤25例，胎盤早剝8例，胎盤植入5例。無1例死亡，子宮全切1例，其余均康復(fù)出院。

2 循證護(hù)理

2.1 失血性休克的護(hù)理

2.1.1 循證依據(jù)：產(chǎn)科出血不同于非孕人群，孕期血容量增多，一旦出血往往來勢(shì)兇猛。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克，同時(shí)組織和細(xì)胞缺氧，失血過多或輸入液體過快又導(dǎo)致體溫降低引起寒戰(zhàn)。應(yīng)積極補(bǔ)充晶體平衡液及血液、新鮮冰凍血漿，吸氧、保暖。

2.1.2 護(hù)理干預(yù)：迅速開放液路2～3條，選用20G型號(hào)靜脈留置針穿刺相對(duì)粗直有彈性不易滑動(dòng)易于固定的血管，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位，選用上肢血管。靜脈充盈度達(dá)最佳狀態(tài)是穿刺成功的關(guān)鍵，失血患者血管充盈差，穿刺成功率低，易耽誤搶救時(shí)機(jī)，因此我科護(hù)士密切觀察術(shù)中的岀血量和岀血速度，對(duì)胎盤早剝、前置胎盤，胎盤植入、貧血、雙胎、巨大兒、產(chǎn)程長試產(chǎn)失敗等可能影響子宮收縮的患者，提前給予2～3條液路，未因穿刺不成功而影響搶救。手術(shù)中正確評(píng)估出血量，判斷休克程度，針對(duì)岀血原因行止血治療的同時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充晶體液、血液、新鮮冰凍血漿等糾正低血壓，盡量維持收縮壓在80～90 mm Hg以上。產(chǎn)后出血的預(yù)后與失血量、失血速度密切相關(guān)，應(yīng)完整收集失血包括：會(huì)陰墊、紗布棉墊、手術(shù)單、引流瓶、及聚血器中的血液，并按容積法和稱重法正確計(jì)算失血量。稱重法：失血量(ml)=［胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)］/1.05(血液比重g/ml)，容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后放入量杯測(cè)量失血量［4］。及時(shí)告知醫(yī)生，及時(shí)為搶救提供信息。患者采取頭低位，面罩吸氧6～8 L/min，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、尿量及皮膚顏色的變化，遵醫(yī)囑正確使用搶救藥物。注意保暖，將手術(shù)室溫度調(diào)至26℃左右，暴露部位用小棉被等蓋好裹嚴(yán)，必要時(shí)給暖水袋局部保暖，將輸液及沖洗腹腔的各種液體加溫和患者體溫接近。做好術(shù)中各種搶救物品的準(zhǔn)備工作，保證搶救的順利進(jìn)行。本組病例中有4例患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，通過給患者輸入的血液加溫后癥狀消失。3例血氧飽和度小于80%，經(jīng)6～8 L/min的面罩吸氧轉(zhuǎn)好。

2.2 子宮收縮乏力患者的護(hù)理

2.2.1 循證依據(jù)：子宮收縮乏力，影響胎盤剝離、娩出和子宮壁的血竇關(guān)閉，容易引起產(chǎn)后岀血，可以通過按摩子宮、使用宮縮劑、宮腔內(nèi)填塞紗條、結(jié)扎血管等方法加強(qiáng)子宮收縮，能達(dá)到止血的目的。

2.2.2 護(hù)理干預(yù)：按摩子宮，清除宮腔內(nèi)積血。要及時(shí)清除宮腔內(nèi)積血，按摩必須有節(jié)律及均勻，有耐心直到宮縮良好。遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物。宮縮劑，縮宮素的使用不大于60 U，催產(chǎn)素20 U，宮底注射，催產(chǎn)素20～40 U+平衡液500～1 000 ml靜脈滴注40～60滴/min;麥角新堿0.2 mg/次，每2～5小時(shí)1次、慢推或肌內(nèi)注射，最多不超過2次;卡孕栓0.5～1 mg肛門用藥，米索前列醇200～600 g口服、陰道和(或)肛門用藥，欣母沛250μg，肌內(nèi)注射，15～90 min重復(fù)注射，總量不超過2 mg。宮腔填塞，使用1.5～2 m長、6～8 cm寬、4～6層不脫脂棉紗條2～4根，用時(shí)，在手術(shù)臺(tái)上每根紗條之間用粗絲線縫合連接，自宮底由內(nèi)向外填塞宮腔，壓迫止血，24 h后取出紗條，取出前靜脈滴注縮宮素10 U，并給予抗生素預(yù)防感染。結(jié)扎盆腔血管止血，可采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈或結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的方法。按醫(yī)囑必要時(shí)行子宮全切術(shù)的準(zhǔn)備。

2.3 心理護(hù)理

2.3.1 循證依據(jù)：手術(shù)本身對(duì)孕婦就是一個(gè)刺激源，使產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼和焦慮，尤其高危因素的孕婦，擔(dān)心和恐懼就更為強(qiáng)烈，甚至擔(dān)心自己和孩子的生命安全。同時(shí)家屬的急切、焦躁、慌亂、不知所措也給患者加大心理壓力，孕婦精神過度緊張，干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能而影響子宮收縮，容易引起術(shù)中出血，給手術(shù)和搶救帶來不利的影響。有報(bào)道指出，產(chǎn)婦的過度焦慮和疲勞，可導(dǎo)致一系列生理病理反應(yīng)，如腎上腺素分泌減少，內(nèi)分泌素的改變，可導(dǎo)致子宮收縮減弱，疼痛敏感，產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血發(fā)生率增加［5］。

2.3.2 護(hù)理干預(yù)：耐心的和患者溝通，細(xì)心關(guān)照體貼患者，解答患者的疑問，消除患者的焦慮，以柔和、親切的語調(diào)傳遞醫(yī)護(hù)人員真誠細(xì)膩的情感，把一片愛心傳遞給患者。術(shù)前訪視，要了解患者的一般情況，向患者及家屬介紹手術(shù)方法，麻醉方法，注意事項(xiàng)，消除患者及家屬的顧慮。確保常規(guī)的器械性能良好，搶救設(shè)施齊全，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況做到心中有數(shù)，將對(duì)患者不利的因素降到最低。入手術(shù)間后，根據(jù)需要擺放合適體位，盡量減少身體暴露，注意保暖。做好解釋工作，告知手術(shù)的順利與患者和家屬的配合的重要性，介紹搶救組成員的專業(yè)特長和具備的高度責(zé)任感，告知搶救同類病人成功的例子，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師密切配合，互相溝通，爭分奪秒，積極搶救，術(shù)中配合鎮(zhèn)定自若，操作熟練，給患者及家屬一種心理上的安慰和安全感，這有助于消除患者及家屬的緊張情緒增強(qiáng)治療效果［6］。術(shù)中及時(shí)與家屬溝通，把手術(shù)及搶救的信息及時(shí)傳達(dá)給他們，真誠的為患者服務(wù)。讓患者及家屬以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)和搶救，以達(dá)到手術(shù)的順利和母嬰平安為目的。

2.4 舒適的護(hù)理

2.4.1 循證依據(jù)：舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、人性化的護(hù)理模式，其目的是手術(shù)患者在生理、心理、社會(huì)靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短降低不愉快的程度［7］。

2.4.2 護(hù)理干預(yù)：術(shù)中將手術(shù)室的溫度控制在26℃左右，相對(duì)濕度50%左右，避免不必要的噪聲，不允許喧嘩和閑談，巡回護(hù)士及時(shí)詢問和處理患者的不適，以增加其舒適度。術(shù)畢，接連好各種管道，并保持通暢，清潔污漬，保持整潔，整理好衣物和被褥，做好保暖。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中岀血直接危機(jī)產(chǎn)婦的生命安全，是剖宮產(chǎn)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可使產(chǎn)婦很快進(jìn)入休克狀態(tài)，搶救措施是否及時(shí)恰當(dāng)關(guān)系著產(chǎn)婦的生命和身心健康，因此提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)和理論水平，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷大出血，并迅速有效地進(jìn)行搶救是預(yù)防產(chǎn)后出血，降低死亡率的關(guān)鍵［8］。作為手術(shù)室工作人員，應(yīng)時(shí)刻保持高度的責(zé)任心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，認(rèn)真細(xì)致地做好病情觀察并及時(shí)處理，當(dāng)存在可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中岀血的高危因素時(shí)應(yīng)提前做好搶救的準(zhǔn)備工作。把循證護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中岀血的搶救，使護(hù)理工作更科學(xué)、更嚴(yán)謹(jǐn)、也更有效。同時(shí)，循證護(hù)理的實(shí)施，使護(hù)理人員主動(dòng)鉆研業(yè)務(wù)，積極查閱科研文獻(xiàn)和資料，加強(qiáng)護(hù)士的觀察力、理解力、判斷力、以及各種技能，有效地提高了護(hù)士的整體水平和護(hù)理質(zhì)量，節(jié)約了衛(wèi)生資源［9］。我科護(hù)理人員運(yùn)用循證護(hù)理知識(shí)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的搶救做到了心中有數(shù)，有條不紊，忙而不亂，從而積極儲(chǔ)備知識(shí)，更好地配合麻醉醫(yī)生和術(shù)者，保全了患者的子宮、挽救了母嬰的生命。本組病例中出血量500～1 000 ml 66例，1 100～2 000 ml 40例，2 000～4 000 ml 10例，4 000 ml以上的4例。在輸血、輸液，補(bǔ)充血容量的情況下，其中83例在切開子宮取出胎兒后，常規(guī)使用縮宮素20 U靜脈入壺，口服卡孕栓0.5～1 mg，胎盤娩出后，以鹽水不脫脂棉紗條填塞宮腔至子宮下段，以溫鹽水紗墊包裹子宮進(jìn)行按摩，按摩起效后迅速縫合子宮切口，效果好。30例在上述方法無效的情況下肌注欣母沛250μg，半小時(shí)重復(fù)1次，共2～3次，子宮收縮轉(zhuǎn)好，出血減少。6例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，1例采取上述措施后子宮仍不收縮，如口袋狀，出血不止，出血量達(dá)6 000 ml，患者生命危險(xiǎn)，即行子宮全切術(shù)，保住了生命。我科護(hù)理人員，通過對(duì)120例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的搶救，體會(huì)到剖宮產(chǎn)大出血搶救時(shí)特別強(qiáng)調(diào)“快”字。應(yīng)迅速成立搶救小組，由護(hù)士長或護(hù)理骨干擔(dān)任小組長對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員分工，明確各自職責(zé)。小組長負(fù)責(zé)與檢驗(yàn)科聯(lián)系備好充足的血源，隨時(shí)滿足搶救對(duì)外聯(lián)絡(luò)的需要，如藥品，聯(lián)絡(luò)家屬及相關(guān)的搶救人員。巡回護(hù)士，備好溫鹽水，填塞紗條，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需的物品和藥品，與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)紗布，準(zhǔn)確計(jì)算出血量，密切觀察生命體征，尿量和尿色，及時(shí)提高搶救信息。器械護(hù)士應(yīng)果斷機(jī)智地配合手術(shù)，保持手術(shù)臺(tái)上干燥整潔，預(yù)防感染，必要時(shí)做好子宮全切的準(zhǔn)備。靜脈通道護(hù)士，保證輸血、輸液順暢，當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血兇猛時(shí)立即配合麻醉師建立中心靜脈通道，以確保搶救所需。搶救產(chǎn)科大出血護(hù)理配合至關(guān)重要，首先從控制止血和搶救休克兩方面進(jìn)行.。搶救過程中嚴(yán)密的組織管理明確的職責(zé)分工是搶救迅速、有效、有條不紊的保證。通過對(duì)120例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血患者的搶救，我科護(hù)理人員積累了經(jīng)驗(yàn)，更新了知識(shí)，為以后更好地服務(wù)剖宮產(chǎn)患者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 鄭修霞主編.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.154.

2 楊繼，張慧，高堅(jiān)容，等.米索前列醇不同給藥方式聯(lián)合索宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床研究.疑難病雜志，2011，10：906-908.

3 胡雁.探討循證護(hù)理的核心內(nèi)容與發(fā)展.上海護(hù)理，2005，5：71-72.

4 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.206.

5 楊金英.產(chǎn)后出血的臨床護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5：203-204.

6 尹燦麗.急重癥患者的心理護(hù)理體會(huì).中國中醫(yī)急癥，2005，14：92.

7 周艷，劉曉丹，李勤.舒適護(hù)理的人文底蘊(yùn).護(hù)理研究，2008，22：3105-3106.

8 吳曉蘭，溫清霞，林雪芬.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的搶救及護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10：88-89.

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