王菲　施紅　夏韻

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病。以間歇性跛行和肢體缺血為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)把其歸于“瘀阻”、“脈痹”、“無脈證”、“血瘀證”等范疇[1]。正氣虧虛，推動(dòng)無力，溫煦不足而致臟腑機(jī)能低下，津血運(yùn)行和物質(zhì)代謝障礙，產(chǎn)生出臟腑機(jī)能衰弱和“痰濕”、“瘀血”等病理產(chǎn)物，最終阻滯于下肢脈絡(luò)。故在下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的中醫(yī)治療中以補(bǔ)虛化濁，通瘀祛痰為主，標(biāo)本兼治。

1　病因病機(jī)

《素問·痹論》認(rèn)為“在于脈則血凝而不流”，是對(duì)本病病機(jī)的最早闡述。人體氣血運(yùn)行“如環(huán)無端”，“血脈營衛(wèi)，周流不息”，“以營四末，內(nèi)注五臟六腑”。劉素欽教授認(rèn)為本病雖發(fā)于局部，但根源于整體，緣于心脾腎陽氣漸虛，痰瘀濕阻滯，瘀久化熱，而成毒腐潰之癥[2]。曾垂義等[3]認(rèn)為飲食失宜是動(dòng)脈粥樣硬化的重要病因，本虛為肝脾腎三臟失調(diào)，以脾為主。痰濁血瘀是動(dòng)脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)。雖其側(cè)重點(diǎn)不同，但其基本病機(jī)可歸為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑虧虛，痰濁血瘀阻于脈絡(luò)。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)病主要由于過食肥甘厚味，使臟腑輸化不及，或先天稟賦不足，臟腑功能失調(diào)，無以“陽化氣，陰成形”，均可導(dǎo)致膏脂過多，滲入血中。主要表現(xiàn)為痰濁為患，痰濁存于血脈每致血瘀，痰瘀互結(jié)，膠著脈道。痰瘀阻脈是本病的基本病機(jī)。血脈痹阻使?fàn)I血回流受阻，進(jìn)而影響營衛(wèi)氣血、津液的正常運(yùn)行，造成水濕泛溢，聚而為濕，與瘀血互結(jié)發(fā)為本病；瘀滯即成，則陳者當(dāng)去而不能去，新者當(dāng)生而不能生，血愈虛而愈瘀，愈瘀而愈虛，互為因果，交相為患。其病位在脈，正氣虧虛為本，痰飲、濕濁、瘀血阻滯為標(biāo)。

2　辨證論治及分期論治

辨證論治是中醫(yī)的重要特點(diǎn)，歷來重視辨病與辨證相結(jié)合。針對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，歷代醫(yī)家根據(jù)不同的疾病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)予以不同的重點(diǎn)治療。張蒼[4]把本病辨證為氣虛血瘀證和熱毒瘀阻證。氣虛血瘀證，益氣活血，治本為主，防變?yōu)橐?，以黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸芍藥散加減，同時(shí)重視兼補(bǔ)脾胃；熱毒瘀阻證，解毒治標(biāo)，清熱為急，方用四妙勇安湯加減，同時(shí)不排除手術(shù)。其治療充分體現(xiàn)中醫(yī)急則治其標(biāo)，緩則治其本的臨床優(yōu)勢(shì)。陶樹貴[5]將本病分為脈絡(luò)陰寒，脈絡(luò)血瘀，脈絡(luò)瘀熱，脈絡(luò)熱毒癥，分別施以溫陽活血通脈，益氣活血通脈，養(yǎng)陰活血通脈，清熱解毒，活血通脈，在辨證治療中側(cè)重祛除脈絡(luò)血管中瘀熱毒邪。魏漢林等[6]認(rèn)為本病可分為脾胃虧虛，痰濁瘀阻型，脾腎陽虛，痰瘀阻脈型，陽虛脈閉型，治以扶正溫陽通脈，健脾化痰、活血通脈，健脾溫陽、化痰祛濕、活血通脈。辨證治療中補(bǔ)益脾胃正氣與祛瘀化痰通絡(luò)并重。各位醫(yī)家辨證分型及治療重點(diǎn)各有不同，辨證上張蒼側(cè)重以“瘀”為主，治療上以益氣活血和解毒祛瘀為要。陶樹貴注重以“脈”為要清除脈絡(luò)中寒、熱、瘀等阻滯。魏漢林則以扶正祛邪并重。雖辨證論治各有側(cè)重，但祛邪以活血祛瘀、清除熱毒、祛痰化濁、散寒通絡(luò)為主要方法，補(bǔ)虛分別以補(bǔ)益脾胃之氣、溫陽益氣、養(yǎng)陰扶正為重點(diǎn)。

根據(jù)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，嚴(yán)張仁等[7]總結(jié)喻文球?qū)⒈静∨R床分為局部缺血期、營養(yǎng)障礙期、瘀熱互結(jié)三期，分別施以溫陽散寒通絡(luò)、活血通絡(luò)、清熱解毒，活血化瘀等治療，為中醫(yī)藥對(duì)下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的分期治療提供指導(dǎo)。郝宏[8]總結(jié)于世家教授益氣活血是治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的根本，故在治療中大劑量應(yīng)用黃芪、水蛭的益氣活血之品。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的辨病分期治療中由于各期的基本病機(jī)不同故治療的側(cè)重點(diǎn)也不盡相同，早期多為寒凝血脈、阻滯血液，故治療中多以溫陽散寒通絡(luò)為主，中期以血脈凝滯為主，血液運(yùn)行失調(diào)，故以活血通脈為主，后期由于瘀血日久，日久化熱成腐，故以清熱解毒，化瘀祛腐通絡(luò)為主。基本治療以扶正祛邪，調(diào)補(bǔ)固攝臟腑正氣，祛除痰瘀血等病理產(chǎn)物為主。

3　臨床研究

3.1中藥內(nèi)服劑型的臨床應(yīng)用

中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究表明中醫(yī)的溫陽化痰祛濕、活血化瘀的藥物或經(jīng)方可明顯具有降脂、抗凝、擴(kuò)張血管等作用。王伏聲等[9]基于“脾腎陽虛為本，瘀痰痹阻為標(biāo)”的病機(jī)，除注重局部血管病變和凝血功能異常外，將心臟—血管視為統(tǒng)一的功能整體，以扶陽通脈飲治療下肢動(dòng)脈閉塞，以黃芪、附子以扶助心脾腎之陽氣，當(dāng)歸、丹參、雞血藤開氣血化生之源，使血得氣帥而行，瘀因血行而祛，痰因脾運(yùn)而化。楊學(xué)麗等[10]自擬祛濕化瘀方治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥，以希薟草、虎杖、茵陳、澤瀉、丹參等為主，以化濕祛瘀為治則，治療組總有效率為89.29%，對(duì)照組總有效率為80%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。謝吟靈等[11]觀察活脈方對(duì)下肢動(dòng)脈硬化患者股動(dòng)脈內(nèi)一中膜厚度和中醫(yī)臨床癥狀的影響，發(fā)現(xiàn)活脈方可調(diào)節(jié)脂代謝、對(duì)抗慢性炎癥，從而有效改善股動(dòng)脈增厚，達(dá)到了多途徑、多靶點(diǎn)干預(yù)下肢動(dòng)脈粥樣硬化。鄭大偉[12]通過臨床研究表明補(bǔ)陽還五湯能擴(kuò)張周圍肌性血管，改善血液動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，增加肢體遠(yuǎn)端血供。降低血脂，改善血脂成份作用。能夠影響血脂的分布、運(yùn)轉(zhuǎn)及清除，改善脂蛋白代謝，對(duì)于防止動(dòng)脈硬化的發(fā)生起重要作用。益氣溫陽活血在動(dòng)脈硬化防治中具有明顯療效。血府逐瘀湯為益氣活血的經(jīng)典方劑，趙啟鳳等[13]研究表明其具有抗炎、擴(kuò)張血管、增加動(dòng)脈血流量、降低外周血管阻力、降低膽固醇、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓形成等作用。靳建旭等[14]以當(dāng)歸活血湯加減治療老年人下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，近期療效總有效率95%，遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率94.4%。中藥方劑充分發(fā)揮中醫(yī)整體論治的特點(diǎn)，針對(duì)不同的證型特點(diǎn)進(jìn)行辨證施治，并兼顧自身整體情況，陽虛寒凝為主，以黃芪、附子溫陽益氣，輔以丹參、當(dāng)歸等活血通絡(luò)。痰瘀阻滯為主，以希薟草、虎杖、茵陳化濕清熱，輔以丹參活血。以氣虛血瘀為主時(shí)，以黃芪扶正，枳殼行氣，當(dāng)歸活血，以益氣行氣祛瘀治療。根據(jù)不同配伍特點(diǎn)，以活血祛斑為治療目的，益氣溫陽等方法顧扶正氣，調(diào)節(jié)全身臟腑機(jī)能。

周益?zhèn)サ萚15]采用參芪降糖顆粒(人參、黃芪、麥冬、生地黃、五味子等)治療，以達(dá)益氣養(yǎng)陰、活血通臟之效，參芪降糖顆粒具有改善動(dòng)脈內(nèi)膜增生，減少斑塊厚度及穩(wěn)定斑塊的作用。曾燕靜等[16]研究發(fā)現(xiàn)由溫膽湯化裁而得溫膽片治療下肢動(dòng)脈粥樣硬化可改善下肢動(dòng)脈供血，也可以減少股動(dòng)脈及胭動(dòng)脈、阻力指數(shù)、脈動(dòng)指數(shù)，增加其動(dòng)脈血流量。中藥成藥具有普遍療效基礎(chǔ)上，具有服藥方便特點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。

單味中藥也可促進(jìn)血管循環(huán)，具有抗凝作用，在治療中發(fā)揮一定作用。韓建勤等[17]在嚴(yán)格控制血糖，運(yùn)用阿司匹林、前列腺素?cái)U(kuò)血管的基礎(chǔ)上，治療組加服雷公藤生粉末，比較自覺癥狀改善情況和下肢血管病變性質(zhì)評(píng)分，結(jié)果顯示治療組療效顯著。張明發(fā)等[18]研究表明中藥蒼術(shù)明顯延長(zhǎng)凝血時(shí)間，具有一定的抗凝血作用。故應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)單味中藥的臨床藥理研究，發(fā)掘更多，療效更佳，作用更為明確的中藥，為本病的治療提供更多選擇。

3.2中醫(yī)特色療法研究

中醫(yī)藥在下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療中除湯藥、針劑外，在外洗，針灸等方面有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，取得了明顯的療效。董明霞等[19]以溫經(jīng)散寒、活血止痛為法，自擬大通洗劑外洗治療本病，總有效率12.5%。兩組療效比較P<0.01，治療組總有效明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性。周金鳳等[20]取命門、足三里、三陰交、解溪、太溪、太沖穴以溫陽通絡(luò)針刺法治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，總有效率達(dá)88.9%。楊明麗等[21]以中藥內(nèi)服、外洗法治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化癥，取得溫經(jīng)通絡(luò)止痛的效果。中醫(yī)藥外洗及針灸治療安全方便，療效滿意，值得推廣。

3.3中醫(yī)注射劑研究

現(xiàn)代中醫(yī)藥研究充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，以活血通絡(luò)，化濕祛痰化飲為治療原則，可明顯改善下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的癥狀。哈尼帕·司馬義等[22]以丹紅注射液治療下肢動(dòng)脈閉塞癥，總有效率64%，證實(shí)中藥活血化瘀能發(fā)揮一定的抗血栓作用。鄧寶春[23]以燈盞花素治療閉塞性動(dòng)脈硬化下肢痛，達(dá)到抗凝、祛聚、降脂、活血化瘀、改善下肢血液循環(huán)的目的，并收到了滿意的效果。劉艷等[24]對(duì)44例下肢動(dòng)脈粥樣硬化性糖尿病患者連續(xù)靜滴刺五加注射液，于治療前后檢查下肢血液動(dòng)力學(xué)情況，發(fā)現(xiàn)治療后下肢動(dòng)脈管腔增寬，血流峰值速度下降，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊減小。王丙龍[25]應(yīng)用疏血通注射液，通過療效評(píng)定和檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)及纖維蛋白原定量方法觀察其治療效果，治療總有效率可達(dá)95%。陳聰[26]用血栓通聯(lián)合凱時(shí)治療，比較治療前后患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果顯示其顯效率達(dá)81%，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。信鐵鋒等[27]采用靜滴康脈注射液治療，總有效率達(dá)92%。中藥針劑治療下肢動(dòng)脈硬化主要發(fā)揮其抗凝、改善循環(huán)的作用，對(duì)本病治療具有一定的普遍適應(yīng)性，可作為本病治療的一項(xiàng)基本方略，但不能突出個(gè)體的差異性，更難以突出中醫(yī)藥治療的整體論治及辨證論治的優(yōu)勢(shì)。楊樹民等[28]研究表明中藥制劑可誘發(fā)出血，故作為中藥活血化瘀針劑在應(yīng)用中應(yīng)密切注意出血情況，。

4　討論

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的等危證，唐代孫思邈《千金備急要方》中記載：氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱。瘀血阻于脈絡(luò)是本病的基本病機(jī)。局部的瘀血痰濁又成為病理因素，使病情遷延難愈，甚至進(jìn)一步惡化。李杲認(rèn)為“麻者，氣之虛也，真氣弱，不能疏通至堵塞經(jīng)絡(luò)”。重用黃芪，益氣行血，氣行則血行，血行則痛止；又配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血，以氣血相生之意使氣充血旺，從而養(yǎng)筋充肺、榮肢，則麻、痛盡釋。及早防治將大大降低此類患者的致殘率、死亡率。下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國專家建議協(xié)作組[29]表示現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)下肢動(dòng)脈粥樣硬化多與吸煙、高血壓、腦血管病、糖尿病、血脂紊亂等并存。鄭筱萸[30]認(rèn)為血管脂質(zhì)代謝紊亂，致動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉著，粥樣硬化改變不斷擴(kuò)大和繼發(fā)血栓形成，引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞，使肢體出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的一種病變。其下肢動(dòng)脈斑塊相對(duì)于中醫(yī)可歸為“痰濕”、“瘀血”等病理產(chǎn)物，中醫(yī)治療從全身整體辨證論治，從“虛”、“痰”、“瘀”等基本病機(jī)出發(fā)，取得良好療效。在本病漫長(zhǎng)的演變中必然存在肯定陰陽虛實(shí)變化，但本病的中醫(yī)研究多側(cè)重于“瘀血”，以活血化瘀為主，溫陽益氣養(yǎng)陰化痰祛濁等論述較少，單獨(dú)選擇活血化瘀制劑沒有突出中醫(yī)明顯特色及優(yōu)勢(shì)。并未形成一套完整的辨證論治理論體系，缺乏具體的、統(tǒng)一的辨證分型論治標(biāo)準(zhǔn)。在痰濁，正虛，瘀血等三方聯(lián)系未有明確闡述，現(xiàn)代臨床研究多為療效評(píng)價(jià)，其具體機(jī)理未進(jìn)一步明確。進(jìn)一步明確痰濁，正虛，瘀血三者關(guān)聯(lián)，結(jié)合臨床病理藥理學(xué)，明確靶向治療，成為日后研究的重點(diǎn)。內(nèi)病外治法是本病中醫(yī)治療的一大特色，它作用部位直接，無毒副作用，用途廣泛，療效好，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)廣泛的方劑成為其發(fā)展研究的短板。

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