劉娜

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院，北京100730）

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（inatrahepatic Cholestasis of Pregancy，ICP）是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床以皮膚瘙癢和黃疸為特點(diǎn)，并伴有膽酸、肝酶升高等指標(biāo)異常，分娩后可迅速消失[1]。體外受精－胚胎移植（IVF－ET），是近代醫(yī)學(xué)發(fā)展中治療不孕患者的重要方式，常為雙胎妊娠[2]，增加了妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)病風(fēng)險。ICP孕婦的胎兒早產(chǎn)率及圍產(chǎn)兒死亡率高，有文獻(xiàn)[3]報道，早產(chǎn)率為33.6%～66.0%，胎兒的死亡率可達(dá)6.3%～13.3%。2008年1月～2012年10月，我院共收治10例IVF－ET合并肝內(nèi)膽汁淤積癥患者，在接受醫(yī)生治療療基礎(chǔ)上采取整體護(hù)理措施，有效控制了并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將IVF－ET合并ICP的臨床護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

2008年1月～2012年10月，我院共收治IVFET合并ICP患者10例，均經(jīng)產(chǎn)前檢查確診?；颊吣挲g為27～41歲，平均年齡30歲；分娩孕周28～37周，平均孕周35周；其中主訴孕期出現(xiàn)皮膚瘙癢并符合實(shí)驗(yàn)室診斷者8例，無自覺癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查符合ICP診斷者2例；足月產(chǎn)6例，早產(chǎn)4例；妊娠雙胎7例；產(chǎn)后出血1例；本組10例患者均為初產(chǎn)，且均為剖宮產(chǎn)分娩。本組病例中有6例足月產(chǎn)下新生兒，早產(chǎn)4例。其中，IVF－ET合并ICP輕度患者全部足月產(chǎn)下新生兒，重度患者中，1例足月產(chǎn)，4例早產(chǎn)。所有患者在妊娠結(jié)束，癥狀體征及生化檢查異常指標(biāo)全部消失，產(chǎn)后10d左右肝功能恢復(fù)正常。10例病例共17名新生兒，出院時體重最低2 500g，最高4 050g，平均體重3 100g。Apgar評分9～10分6例，7～8分3例，5～6分1例。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 孕產(chǎn)婦心理極度緊張、情緒不穩(wěn)定、易激怒，加之試管嬰兒費(fèi)用昂貴、風(fēng)險性高，且IVF－ET孕婦大多是高齡，高齡孕婦各種產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于適齡孕婦。針對性的為存在不同程度心理障礙的患者設(shè)定心理調(diào)適的方法。

2.1.1 暗示調(diào)節(jié) 暗示調(diào)節(jié)作用對人的心理活動和行為具有顯著地影響。自我暗示即通過內(nèi)部語言來提醒和安慰自己，如提醒自己“不要灰心”、“不要看急”、“事情并不像我想象的那么糟”等等，以此來緩解心理壓力，調(diào)整不良情緒。護(hù)士可向孕婦及其家屬介紹成功病例，幫助他們正確認(rèn)識疾病并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而取得家屬的配合，給予患者精神上的安慰，幫助孕婦減輕緊張情緒和擔(dān)憂心理，從而達(dá)到良好的效果。

2.1.2 放松調(diào)適 皮膚瘙癢較為嚴(yán)重的患者，指導(dǎo)患者掌握放松療法，可鼓勵患者聽音樂、看書等，以分散注意力，保持良好的心態(tài)，積極配合治療。

2.2 皮膚護(hù)理 護(hù)理時應(yīng)做好宣教，告知患者瘙癢癥狀一般可于產(chǎn)后1周自然消失，并囑患者盡量選擇棉質(zhì)寬松的衣褲，勤換內(nèi)衣，保持床單位及病室清潔，用溫水洗澡，避免使用刺激性的浴液?；颊咝璞３质植壳鍧崳o(hù)士應(yīng)經(jīng)常提醒患者修剪指甲，避免抓傷皮膚引起感染。瘙癢嚴(yán)重的患者可使用爐甘石洗劑外涂止癢。

2.3 用藥護(hù)理 本組病歷中有8例患者給予易善復(fù)口服或靜脈滴注保肝治療；對于4例病情較重的患者，給予思美泰口服抗膽汁聚集治療，優(yōu)思弗口服減輕皮膚瘙癢癥狀，改善肝功能。對孕周不足35周可能早產(chǎn)的孕婦，及時給予地塞米松肌肉注射以促胎肺成熟。

2.4 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 負(fù)責(zé)產(chǎn)檢的護(hù)士應(yīng)做好產(chǎn)前宣教，告知孕婦加強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)，除教會其自數(shù)胎動外，還應(yīng)根據(jù)具體情況，定期查血監(jiān)測膽酸水平、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、一氧化氮等，以了解病情變化。由于ICP孕婦的胎兒常在妊娠中、晚期突然發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)等現(xiàn)象，而通過測定孕婦血、尿中E3，血HPL等有時不能及時準(zhǔn)確判斷胎兒在宮內(nèi)的安危。目前對ICP胎兒的監(jiān)護(hù)，認(rèn)為以胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測（NST）比較可靠，主張對IVF－ET合并ICP患者，于32周后每天或隔天行NST檢查1次，一般孕婦35周前每周行NST檢查1次，35周后每天1次，并結(jié)合胎動計(jì)數(shù)，必要時行胎兒生物物理計(jì)分，能較早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒窘迫。ICP患者血清一氧化氮含量降低，皮膚瘙癢持續(xù)時間≥3周，孕婦血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素同時升高，NST顯示胎心基線率變異消失，可作為預(yù)測ICP孕婦胎兒宮內(nèi)缺氧的可靠指標(biāo)，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[4]。

2.5 產(chǎn)時護(hù)理 由于本組病例均為剖宮產(chǎn)分娩，在患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時，可根據(jù)患者的孕周和胎兒的具體情況，接生者應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行新生兒搶救準(zhǔn)備工作。本組病例中無一例患者因搶救不及時而發(fā)生產(chǎn)婦或新生兒死亡。

2.6 產(chǎn)后護(hù)理 護(hù)士應(yīng)于產(chǎn)后24h內(nèi)密切觀察患者子宮收縮及產(chǎn)后出血情況，產(chǎn)后6h內(nèi)，每小時按壓子宮底，并觀察陰道出血的量及性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予縮宮素靜脈滴注，以促進(jìn)子宮收縮，減少并防止產(chǎn)后出血。

3 小結(jié)

IVF－ET孕婦的情緒大多焦慮緊張，心理障礙嚴(yán)重，而ICP患者皮膚瘙癢難耐，常常影響孕婦睡眠和休息，使患者情緒煩躁，易激怒，加之ICP患者易發(fā)生早產(chǎn)，胎兒胎死宮內(nèi)等現(xiàn)象，更加加重了孕婦的擔(dān)憂和恐懼心理。因此，IVF－ET合并ICP孕婦的心理護(hù)理尤為重要，另外，加強(qiáng)孕期檢查和孕婦自我監(jiān)護(hù)，做到早診斷、早治療，處理及時，從而降低早產(chǎn)率及圍產(chǎn)期死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1]馮蕊莉.32例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生期護(hù)理配合治療的分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，9（32）：1857.

[2]張素華.體外受精－胚胎移植病人的心理分析及護(hù)理[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，6（16）：118.

[3]Rioseco AJ，Ivankovic MB，M anzur A，et al.Intrahepatic cholestasisi of pregnancy：a retrospective case－control study of perinatial outcome[J].Am J Obstet Gynecol，1994，170（3）：890－895.

[4]李亞紅.妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的監(jiān)護(hù)和護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（16）：2062－2063.