程 珺

腎性貧血是尿毒癥的重要臨床表現(xiàn)，也是患者心血管發(fā)生率和死亡率增加的主要原因之一［1］。在血液透析過程中，各種意外原因及護理人員操作不當(dāng)引起的失血更加劇了患者的貧血，因此減少血液透析中失血的發(fā)生應(yīng)引起護理人員的高度重視［2］。終末期尿毒癥患者由于血小板的凝聚和粘附功能差，有出血傾向。血透過程由于過度肝素化、血小板及補體被激活而導(dǎo)致的血小板一過性減少、凝血和纖溶因子的消耗，致使血透患者的出血傾向加重，甚至可招致大出血而死亡。我院血液透析室2010 年1 月～2012 年10 月共進行血液透析8 150 例次，現(xiàn)對透析過程中出血過多病例的失血原因進行分析總結(jié)，并提出了護理對策。

1 臨床資料

2011 年1 月～2011 年12 月我透析中心共進行血液透析3 201 例次，男1 928 例次，女1 273 例次，年齡19～85 歲。所有透析均采用一次性透析器，血管通路包括動、靜脈內(nèi)瘺、人造血管、高位瘺、臨時股靜脈、頸靜脈置管、長期留置導(dǎo)管。按失血原因分類統(tǒng)計。2 年5672 例次中，各種原因致失血382例次，占總例次的6.73%，其中因操作問題引起的失血194 例次，占失血例次的50.78%;意外造成的失血6 例，只占失血例次的1.57%;體外循環(huán)凝血71 例，占失血例次的18.58%。

2 失血原因分析及護理措施

2.1 拔針后穿刺部位出血 拔針后由于按壓力度不夠，按壓位置偏移及按壓時間過短均可造成穿刺部位出血，也是透析中失血的常見原因。護理對策:護理人員應(yīng)重視拔針技巧，準確按壓穿刺點，教會患者使用綁帶的時間，具有高度的責(zé)任心。

2.2 穿刺部位滲血 由于同一部位多次穿刺，而使該處皮膚彈性下降，皮下組織松弛，尤其是老年血透患者管壁皮下脂肪少，針眼處皮膚愈合慢，極易引起滲血。穿刺時護理人員選擇穿刺點不當(dāng)，舊針眼進針，有時可引起比較嚴重的迅速大量滲血;或穿刺血管條件不好，血管本身靜脈壓力偏大，穿刺時未能一針見血，反復(fù)調(diào)整穿刺針位置，透析進行一段時間后穿刺針眼滲血;在透析過程中護理人員未及時發(fā)現(xiàn)滲血，或采取措施不當(dāng)，均可引起患者失血。護理對策:穿刺時采取繩梯式穿刺法，交替使用穿刺點，盡量選擇血管條件好的部位穿刺，避免反復(fù)調(diào)整穿刺針位置而擴大穿刺口。在透析過程中加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)滲血。如果滲血量比較少，可以采取調(diào)整針頭位置或用棉球按壓的方式，如果大量迅速滲血，在血管條件允許的情況下可以在消毒穿刺針后，將穿刺針全部送入血管以堵住滲血，如血管條件不允許，可以將無菌線繩(無菌紗布上抽取10～15 cm 長棉線)3～4 根為一縷，從穿刺針下方送入穿刺針進針處，擰成麻花狀使其緊緊圍繞穿刺針進針處，也可使用兩縷交叉纏繞穿刺針，堵塞穿刺針與皮膚之間的空隙。采用上述方法后，滲血基本可以完全止?。?］。

2.3 循環(huán)血路殘血量較多 排除患者本身為高凝狀態(tài)，在使用正常量肝素抗凝后仍有凝血的情況。與操作有關(guān)的回血不凈主要由于氣泡進入透析器而引起。血液管路預(yù)充時氣泡未排盡;透析過程中血流量不足，由于動脈壺液面過高而未能及時發(fā)現(xiàn)，致使多量小氣泡聚集于透析器內(nèi);下機回血時空氣過早排入透析器，可造成透析器殘血量較多，也是最常見的原因。此外，下機生理鹽水用量不足，也可致回血不凈。護理對策:透析過程中加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)血流量不足的情況，放低動脈壺液面，排盡小氣泡。本透析中心采用百特1 000 ml 生理鹽水作為上機預(yù)充和下機回血，回血時采取密閉循環(huán)回血方法，先打開側(cè)管，放入少量空氣使動脈壺液面略降低，隨后雙手搓動透析器，直至循環(huán)血路完全回血干凈。我們使用此方法后發(fā)現(xiàn)回血時并沒有增加生理鹽水用量，而減少了下機時可能引起回血不凈的因素，使殘血量減少。

2.4 循環(huán)血路開放 管路與透析器、內(nèi)瘺針連接處未擰緊;各側(cè)管及動靜脈壺夾子忘夾，血液經(jīng)管口流出;測壓器連接不緊，或靜脈壺液面過高，靜脈壓力大，血液經(jīng)測壓器口溢出。置管患者雙腔導(dǎo)管與透析管路連接不緊。護理對策:上機前檢查管路及透析器連接處是否擰緊，螺紋口是否對合，夾畢各側(cè)管、動靜脈壺夾子，上機時確認管路與內(nèi)瘺針連接緊密，上機后2 人核對再次確認各連接處是否緊密。透析過程中加強巡視，注意觀察患者穿刺處血管情況，適當(dāng)放低動靜脈壺液面。一旦發(fā)現(xiàn)出血，立即停泵，及時夾畢未夾緊的管路，如為螺紋口對合不好，重新擰緊螺紋口，再開泵透析［4］。

2.5 穿刺針全部或部分脫出 此種意外發(fā)生率低，但失血量大，應(yīng)引起高度重視。本組有3 例患者在透析中靜脈穿刺針忽然全部脫出，分析原因，主要由于透析過程中患者穿刺側(cè)手臂不自覺移動拖動穿刺針導(dǎo)致穿刺針脫出以及膠布固定不夠牢固有關(guān)。2 例患者神智模糊，躁動不安致穿刺針脫出。1 例患者由于靜脈血管條件差，選擇了腕部內(nèi)側(cè)靜脈穿刺，針進血管較淺，在透析進行了1 h 后，穿刺針并沒有脫出的情況下，血液順針尖側(cè)流出，流速較快。我們發(fā)現(xiàn)穿刺針有部分脫出，且靜脈壓較大，但并沒有脫出血管，消毒穿刺針再次進針后出血止住。護理對策:采用1.5 cm 寬膠布三條交叉固定穿刺針，黏貼時不使膠布重疊，與皮膚貼合勿翹起，囑咐患者在透析過程中盡量不要大幅度移動穿刺側(cè)肢體，對于神智不清，不配合的患者應(yīng)有專人護理，必要時可以使用約束帶固定手。靜脈壓下降要及時查找原因，對于血管條件差，進針較淺的血管應(yīng)增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)靜脈壓高的情況及時調(diào)整針尖位置。一旦發(fā)現(xiàn)穿刺針脫出，立即停泵，用紗布按壓針眼處，重新穿刺。如穿刺針部分脫出，并未脫出血管，未引起血腫，可以消毒后再次進針［5］。

2.6 透析器破膜 發(fā)生的原因與透析器材料質(zhì)量不好、復(fù)用透析器等原因?qū)е驴缒哼^大有關(guān)。我透析中心全部采用一次性進口透析器，血濾采用一次性REXEED-15UC 血濾器，無1 例透析器破膜事件。護理對策:不使用復(fù)用透析器是主要預(yù)防措施;選擇質(zhì)量可靠的透析器;防止靜脈側(cè)血液回路夾閉的情況下，血泵仍在運轉(zhuǎn)，造成透析膜壓力超過自身限度而破膜;防止靜脈血液回路折曲。小量漏血可把血液回輸給患者，更換透析器后再透析，如破膜嚴重，大量漏血則不能回輸，直接更換透析器。

2.7 體外循環(huán)凝血 各種原因?qū)е碌捏w外循環(huán)凝血發(fā)生迅速，且失血量大。患者存在高凝傾向:原因如血纖維蛋白原水平和凝血因子的活性升高，同時纖溶活性亢進;一些抗凝因子的血濃度下降，如抗凝血酶Ⅲ、游離蛋白S 等。表現(xiàn)為透析過程中靜脈壓和跨膜壓高，在使用標準劑量的肝素或低分子肝素抗凝后，回血不凈，透析器和管路凝血。嚴重者在透析過程中也可發(fā)生透析器凝血。血流量不足:血管穿刺的患者大多數(shù)為開始引血上機后即出現(xiàn)血流量不足，在調(diào)整穿刺針位置時出現(xiàn)凝血，而置管的患者則很容易因位置原因而在透析過程中出現(xiàn)血流量不足。護理對策:初次使用內(nèi)瘺穿刺后先確定回血暢通再引血上機，尤其是高位瘺、人造血管首次穿刺。高位瘺容易出現(xiàn)血管痙攣，一旦首次穿刺后回血不暢，很難調(diào)整到合適的位置。已經(jīng)引血上機后出現(xiàn)血流量不足，很難調(diào)整的情況下，先用150 ml 生理鹽水回血，調(diào)整流量后重新上機，避免停泵時間過長，引起凝血。透析過程中不使流速過于緩慢，尤其是股靜脈置管患者，容易因患者體位改變而使血流量不足。需妥善固定，及時調(diào)整血流量。無抗凝劑透析:護理對策:上機前用20 mg 肝素預(yù)充管路，浸泡透析器循環(huán)15～20 min;在患者可耐受的情況下，盡可能設(shè)置高的血流量250～300 ml/min;每隔1 h 用生理鹽水100～200 ml 沖洗透析器1次;透析時不應(yīng)輸血及使用脂肪乳劑，兩者均可增加凝血的危險。不論是何種因素引起的體外循環(huán)凝血，及時發(fā)現(xiàn)凝血極為重要，如血液出現(xiàn)深暗色，透析器出現(xiàn)黑色線條，動脈壺出現(xiàn)血凝塊，靜脈壓進行性增高等情況，提示有體外循環(huán)凝血可能，此時應(yīng)用生理鹽水沖洗，判斷凝血程度。如有血凝塊，但程度較輕，未完全堵塞，可視情況繼續(xù)透析，凝血程度嚴重，應(yīng)立即停止透析，避免更大程度的血液丟失。

3 體會

對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者而言，維持性血液透析是維持患者生命的一種可靠、安全的治療模式［6］。隨著透析技術(shù)的不斷改進，患者的生活質(zhì)量得到逐步提高.但在長期的治療過程中，患者會出現(xiàn)疾病本身或血液透析相關(guān)的各種并發(fā)癥。每年透析患者由于透析過程中各種急性和慢性失血，累計量2.5～4.5 L 無法避免。通過對透析過程中失血的多因素分析，我們認為由于護理操作不當(dāng)及意外情況發(fā)生所引起的失血，通過加強護理人員的責(zé)任心，規(guī)范操作行為，細化操作流程，可以大幅度降低失血的發(fā)生率。通過有效的方法及時處理透析過程中已經(jīng)發(fā)生的失血，可以最大限度的減少血液的丟失，提高了血液透析質(zhì)量。

［1］ 戚曉紅，余衛(wèi)平.病理生理學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001:212.

［2］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:95.

［3］ 馬鴻杰，劉 梅.臨床血液透析學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001:97.

［4］ 田李清.維持性血液透析患者穿刺針眼滲血的防護對策［J］.中國實用護理雜志，2006，22(2):10.

［5］ 許秀君.血液透析患者并發(fā)出血情況及臨床護理措施［J］.解放軍護理雜志，2010，27(19):124.

［6］ 劉 欣，李 靖，龔 英.急慢性腎功能衰竭伴出血患者92 例次無肝素血液透析的療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2003，32(6):220.