岳 玉，湯克云，邵利萍，汪升早

食管靜脈曲張破裂出血是消化內(nèi)科的急診，也是失代償期肝硬化患者重要的致死性并發(fā)癥之一。我們于2008 年開始使用聚桂醇(1%乙氧硬化醇)對食管靜脈曲張破裂大出血的患者進(jìn)行急診硬化止血治療(2008 年前均使用5%魚肝油酸鈉)，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62 例均為2008 年8 月～2012 年12 月因肝硬化食管靜脈曲張破裂出血住院治療的患者，其中男54例，女8 例，年齡18～69 歲，平均年齡48. 2 歲。出血量為1 500～3 500 ml;所有患者肝功能按child-pugh 分級均為B、C兩級，其中B 級48 例、C 級14 例。

1.2 急診內(nèi)鏡檢查 所有患者均行急診內(nèi)鏡檢查，在食管管壁可見3～5 條曲張靜脈，呈結(jié)節(jié)狀、串珠狀或不規(guī)則狀隆起，直徑5～8 mm，表面呈紫藍(lán)色，紅色征陽性;15 例合并胃底靜脈曲張，鏡下表現(xiàn)為胃底、賁門處不規(guī)則迂曲或成團(tuán)狀黏膜隆起，色澤微藍(lán)，但未見出血灶;62 例均為食管靜脈曲張破裂出血，其中56 例為食管下段齒狀線以上2～3 cm 處出血，2 例為食管中下段距齒狀線20 cm 左右處出血，4 例為賁門胃底移行處曲張靜脈破裂出血;50 例為2 條曲張靜脈出血，其中小彎側(cè)+前壁28 例，小彎側(cè)+后壁22 例，10 例為3 條曲張靜脈出血，其中小彎側(cè)+前壁+后壁7 例，小彎側(cè)2 條+后壁1 條曲張靜脈出血2 例，小彎側(cè)+前壁+大彎側(cè)各1 條曲張靜脈出血1 例，僅2 例為1 條曲張靜脈出血，且均為賁門胃底移行處小彎側(cè)曲張靜脈出血;內(nèi)鏡下出血表現(xiàn)為血管活動性涌血者46 例，滲血者14 例，噴血者2 例均為賁門胃底移行處曲張靜脈破裂出血，出血量大。

1.3 治療方法 (1)一般治療:積極補充血容量，輸新鮮血，維持生命體征，奧曲肽或善寧維持靜點以降低門脈壓，同時給予質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)靜點。(2)急診內(nèi)鏡下治療:急診內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血灶，用生理鹽水沖洗使出血灶暴露清楚，先在出血靜脈旁注射2～3 點，每點6～7 ml，以注射處黏膜蒼白隆起為準(zhǔn)，再行靜脈內(nèi)注射，每點7～8 ml，直至出血停止為止;每次共注射聚桂醇40～50 ml，注射5～8 個點;手術(shù)結(jié)束時，可在抽吸胃內(nèi)氣體的同時以鏡身壓迫注射針眼以達(dá)到止血的目的。

2 結(jié)果

2.1 急診止血成功率 本組急診止血成功率100%，其中60例首次治療即獲成功。僅有2 例賁門與胃底移行處的出血兇猛，呈噴血狀，雖經(jīng)反復(fù)沖洗，胃鏡視野仍不太理想，出血較少的病灶未能及時發(fā)現(xiàn)給予注射，但術(shù)后患者的出血量明顯減少，由原來的嘔血變?yōu)楸阊?，一般情況有所改善，并于當(dāng)天晚上(距離第1 次手術(shù)6 h 左右)再次行第2 次內(nèi)鏡止血手術(shù)，手術(shù)時因內(nèi)鏡下出血灶暴露清楚，注射后出血即刻停止。另有1 例是2 周后再出血，肝功能按child-pugh 分級為C 級，再次行內(nèi)鏡下止血術(shù)也獲成功。

2.2 并發(fā)癥 本組僅1 例術(shù)后感胸骨后灼痛，次日癥狀消失。未見發(fā)熱，早期再出血、咽痛、穿孔、吞咽困難等并發(fā)癥。

3 體會

食管靜脈曲張破裂出血系黏膜下較大的曲張深靜脈破裂，或與這些深靜脈直接溝通的淺靜脈叢較大的交通支破裂所致［1］。臨床出血量大，來勢兇猛，死亡率高，是肝硬化患者的主要死亡原因。楊云生等報道，首次出血后2 年內(nèi)再次出血的發(fā)生率為80%，未行內(nèi)鏡治療之前，每次出血的死亡率20%［2］。因此，急診內(nèi)鏡下硬化治療是食管靜脈曲張破裂出血最有效的止血方法之一，但能否即刻止血是成功搶救患者的關(guān)鍵。本組病例采用較大劑量的聚桂醇進(jìn)行多點血管內(nèi)，血管旁注射，急診止血成功率達(dá)100%，略高于吳云林等的報道［3］。

內(nèi)鏡下硬化治療食管靜脈曲張破裂出血療效確切，歷史悠久，是當(dāng)前世界上普遍采用的主要治療方法之一。特別是內(nèi)鏡下急診硬化手術(shù)的開展，使死亡率由50%～70%降至15%左右［4］。我們的體會是:只要患者的一般情況允許，血源備足，行急診內(nèi)鏡下硬化手術(shù)越早越好，因為早期有效地控制出血是降低死亡率的關(guān)鍵所在。硬化劑的治療機理是:硬化劑靜脈內(nèi)或旁注射后，使血管內(nèi)皮破壞，迅速形成血栓伴靜脈炎癥，急診硬化治療可迅速達(dá)到止血的目的，1 月后纖維化形成，病人再發(fā)出血減少，但可出現(xiàn)食管狹窄［5］。另有資料表明，曲張靜脈閉塞與注射次數(shù)有關(guān)，隨著硬化劑量增加與療效成正比［6］。本組使用的硬化劑的劑量較大，平均劑量40～50 ml，其中10 例為3 條曲張靜脈出血，聚桂醇的用量均在60 ml或以上。因此，我們認(rèn)為:本組急診止血成功率高的原因可能與我們注射劑量達(dá)到了曲張靜脈所需要硬化的足夠劑量有關(guān)，與我們過去使用的5%魚肝油酸鈉相比，聚桂醇具有較大優(yōu)勢:(1)不良反應(yīng)很少，很輕。本組僅1 例術(shù)后感胸骨后灼痛，次日癥狀便消失。而5%魚肝油酸鈉幾乎每例都有不同程度的不良反應(yīng)如胸痛、發(fā)熱，往往要持續(xù)一周左右癥狀方可緩解或消失。如果反復(fù)注射還可引起食管狹窄。(2)重復(fù)性好。本組有2 例第1 次手術(shù)因出血量太大，內(nèi)鏡視野不太清楚，出血未能完全止住，但6 h 后再行第2 次手術(shù)時，內(nèi)鏡視野和出血灶的暴露均清楚，注射后出血即刻停止，且術(shù)中術(shù)后也無不良反應(yīng)，兩次手術(shù)共用聚桂醇70 ml。而魚肝油酸鈉則不同，有的患者術(shù)中注射時就感胸痛，術(shù)后疼痛較劇或甚至難以忍受，常需用止痛藥物后癥狀才能減輕。因此，在很短的時間再行第2 次手術(shù)，病人和家屬往往不愿意接受，這可能也是造成止血成功率稍低的又一主要原因。(3)止血快，療效肯定。本組首次止血成功率達(dá)96.77%。在手術(shù)的過程中我們注意到:當(dāng)在出血灶旁注射第2 針時，內(nèi)鏡視野就變得清晰了，說明出血已停止。便于準(zhǔn)確、快捷地進(jìn)行靜脈內(nèi)注射，并且靜脈內(nèi)注射完畢后出血非常少，甚至拔針時針孔清晰可見但無出血。2 周后再出血者僅1 例，患者高齡，肝功能按child-pugh分級為C 級，出血是因飲食不當(dāng)所致，但出血量較少，僅為黑便，再次行內(nèi)鏡下硬化治療，僅注射聚桂醇20 ml 即能止血。因此，筆者認(rèn)為:聚桂醇注射液在食管靜脈曲張出血急診硬化止血方面是一種療效肯定，不良反應(yīng)很少，重復(fù)性很好的安全有效的硬化藥物。

食管靜脈曲張出血的急診硬化止血手術(shù)是一項風(fēng)險較大、技術(shù)性很強的急救工作。所以，要求內(nèi)鏡醫(yī)生必須膽大、心細(xì)，有良好的心理素質(zhì)和熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，必須對家屬交代清楚病情和對家屬說清配合要點，避免造成手術(shù)失敗和醫(yī)療糾紛。我們在實際操作過程中體會如下:(1)迅速找到出血部位是治療成功的關(guān)鍵。本組資料顯示出血部位大多在食管下端的小彎側(cè)+前壁或后壁，在尋找出血灶時，該部位應(yīng)列為重點區(qū)域。(2)在雖經(jīng)反復(fù)沖洗仍一時難以找到出血灶的情況下，可先選擇在食管下段小彎側(cè)齒狀線上1～3 cm 處的靜脈進(jìn)行注射，因為該靜脈為胃左靜脈供血的主要曲張靜脈，此處曲張靜脈壓力大，易出血。(3)進(jìn)行靜脈內(nèi)注射時，注射速度要快，使局部濃度快速升高，并可使部分硬化劑流入胃左靜脈和其他交通支，可造成多條靜脈硬化、栓塞。(4)急性硬化時，硬化劑的用量要適當(dāng)加大，尤其是遇到正在噴血的出血灶時，注射劑量更應(yīng)加大。我們對臨床上出血量較大的患者，一條靜脈內(nèi)注射劑量有時要用到10 ml 或以上。總之，急診硬化的劑量要大于擇期硬化的患者。

［1］ 李益農(nóng)，陸星華，主編. 消化內(nèi)鏡學(xué)［M］. 北京:科學(xué)出版社，1995:176-178.

［2］ 楊云生，令狐恩強. 食管胃曲張靜脈破裂出血的內(nèi)鏡治療［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(3):152-153.

［3］ 吳云林，孫 波. 肝硬化食管和胃靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療進(jìn)展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2000，20(1):20-21.

［4］ 陸星華.食管靜脈曲張出血硬化劑治療—205 例對照試驗結(jié)果［J］.中華消化雜志，1992，31(12):136-137.

［5］ 張朝柱，何明霞，張 雷.食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡下治療的臨床應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2005，33(2):214-216.

［6］ 李益農(nóng)，陸星華. 消化內(nèi)鏡學(xué)［M］. 第2 版. 北京:科學(xué)出版社，1998:536-541.