方健，危麗琴，羅崇彬，朱曉洪，王浩奎，郭勝藍(lán)

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州510800）

·藥物與臨床·

一例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

方健，危麗琴，羅崇彬，朱曉洪，王浩奎，郭勝藍(lán)

（廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，廣東廣州510800）

急性重癥腦梗死；用藥分析；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；患者教育；合理用藥

嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一，主要處理方法包括甘露醇靜滴，必要時也可應(yīng)用甘油果糖、呋塞米或白蛋白等[1-2]，脫水降顱壓治療過程中對療效評價、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測是臨床藥師工作的切入點?，F(xiàn)通過臨床藥師對一例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討臨床藥師如何根據(jù)藥學(xué)專業(yè)知識，提高治療方案的安全性、有效性。

1 臨床資料

1.1 主訴與現(xiàn)病史患者，男性，56歲，體重指數(shù)：22.3 kg/m2，2012年1月29日因“左側(cè)肢體無力伴言語不清3 d”入院?；颊? d前晨起時左側(cè)肢體無力，不能行走，約1 h后被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT未見出血灶，診斷腦梗死，給予相應(yīng)治療3 d后病情未見好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱CT示右側(cè)額顳葉梗死：右側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。遂來我院進(jìn)一步診治。發(fā)病以來患者意識清楚但伴言語不清，無頭痛、無惡心嘔吐、無肢體抽搐，可自行進(jìn)食，但食欲差，精神淡漠伴睡眠增多，體重?zé)o明顯變化，二便正常，否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病病史，吸煙史20支/d×15年，否認(rèn)飲酒、藥物依賴等不良嗜好。否認(rèn)家族性遺傳疾病，否認(rèn)藥物、食物過敏史。

1.2 入院查體體溫(T)37.1℃，心率(P)92次/min，血壓(BP)135/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸(R)20次/min。精神困倦，嗜睡狀態(tài)，檢查欠合作，言語欠清晰。全身皮膚黏膜無黃染、出血點、皮疹，全身表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。雙眼向右側(cè)注視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏。雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。心率92次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。雙側(cè)橈動脈搏動強(qiáng)弱正常、對稱，脈律規(guī)則。腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。頸部無明顯抵抗感。左側(cè)肢體肌張力低，左上肢肌力0級，左下肢1級；右側(cè)肢體5級；四肢腱反射(++)；左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)陰性。感覺檢查不合作。

1.3 輔助檢查外院頭顱CT：右側(cè)額顳葉梗死，右側(cè)側(cè)腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)無明顯移位。心電圖未見異常。血常規(guī)：單核細(xì)胞1.11×109/L，單核細(xì)胞13.8%；生化：血電解質(zhì)、白蛋白、尿素氮、尿酸、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶正常，血糖6.6 mmol/L，糖化血紅蛋白正常，低密度脂蛋白膽固醇4.10 mmol/L。

1.4 初步診斷急性腦梗死(右側(cè)額顳葉)。

1.5 初始診療計劃完善相關(guān)檢查；予脫水降顱壓、抗血小板、降脂、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。

2 臨床診治過程和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后主要治療有：1)脫水，降顱壓：20%甘露醇注射液125 ml靜滴，q8h；呋塞米注射液，20 mg靜推，q8h；2)抗血小板:硫酸氫氯吡格雷片，75 mg口服qd；拜阿司匹林腸溶片，0.1 g口服，qd；3)調(diào)脂：阿托伐他汀鈣膠囊，20 mg口服，qn。

入院后第2天患者出現(xiàn)嗜睡狀，急查頭顱CT提示右側(cè)大面積腦梗死，合并大腦中線偏移。查體：BP：137/78 mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射好，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌張力低，左上肢肌力0級，左下肢1+級；右側(cè)肢體5級；四肢腱反射(++)；左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)陰性。血生化檢查結(jié)果：糖6.6 mmol/L，血脂：低密度脂蛋白膽固醇(4.10 mmol/L)、血電解質(zhì)和腎功能等正常。一般認(rèn)為，腦水腫多發(fā)生于大面積腦梗，于發(fā)病3～5 d達(dá)高峰，治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生[3]。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和CT檢查，考慮患者現(xiàn)處于腦疝早期，病情危重，給予甘露醇125 ml q6 h靜滴和呋塞米20 mg q8 h靜推脫水、利尿治療；繼續(xù)給予抗血小板，改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療；病情危重，向家屬交待病情，給予心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。

入院第5天患者嗜睡，咳嗽咳痰，發(fā)熱，血壓波動于123～145/72～86 mmHg，體溫與血象均高，考慮合并肺部感染，加予哌拉西林鈉、他唑巴坦鈉抗感染治療；繼續(xù)甘露醇和呋塞米降顱內(nèi)壓脫水治療，同時嚴(yán)密監(jiān)測神志和瞳孔變化，入院第6天患者仍嗜睡狀態(tài)，繼續(xù)予甘露醇為125 ml q6 h靜滴，呋塞米增量為20 mg，6 h靜推，加予白蛋白輔助治療。藥師根據(jù)甘露醇的副作用提出加強(qiáng)腎功能、血電解質(zhì)、尿量監(jiān)測(1～2 d檢測一次各項指標(biāo))的建議，醫(yī)生采納。

入院第8天患者精神較前好轉(zhuǎn)，神清，仍有咳嗽，體溫37.6℃，感染控制，復(fù)查腎功能提示尿素氮水平升高，繼續(xù)監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)水平。入院第11天，復(fù)查腎功能：肌酐94 μmol/L，尿酸313 μmol/L，尿素氮12.6 mmol/L，電解質(zhì)水平正常。發(fā)病第10天，患者腦水腫高峰期已過，停用呋塞米，繼續(xù)給予甘露醇125 ml q8h脫水至患者病情穩(wěn)定，停用甘露醇。

經(jīng)上述治療，入院后第15天，患者精神可，無頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，左側(cè)肢體肌力1級，家屬要求出院，同意帶藥回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)等治療。藥師對患者及家屬做出院教育，重點就抗血小板藥物、調(diào)脂藥物的用藥依從性、注意事項、不良反應(yīng)向其詳細(xì)交代。

3 討論

3.1 初始脫水降顱壓治療方案評價患者大面積腦梗死，嗜睡伴煩躁不安，頭顱CT提示右側(cè)大腦梗死和水腫較前加重，中線輕度偏移，一般認(rèn)為，腦水腫多發(fā)生于大面積腦梗，于發(fā)病3～5 d達(dá)高峰，治療目標(biāo)是降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生[1]。急性期采用聯(lián)合20%甘露醇125 ml q6h(約0.4 g/kg)靜點和呋塞米20 mg q8h靜注脫水降顱內(nèi)壓治療，治療中期加用人血白蛋白10 g靜滴，病情好轉(zhuǎn)后，減量為甘露醇125 ml q8h和速尿20 mg q8h直至停藥。嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一，根據(jù)2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南[2]，主要處理方法包括甘露醇靜滴；必要時也可用甘油果糖和呋塞米等。大面積腦梗時針對腦水腫治療，可予甘露醇125～250 ml/次靜點，6～8 h/次，必要時可予七葉皂甘鈉或白蛋白輔助治療[3]。Mc Graw等[4]認(rèn)為在較小劑量時，甘露醇降顱內(nèi)壓效果與劑量大小成正比，但達(dá)到一定劑量之后，甘露醇的大劑量與小劑量使用中降低顱內(nèi)壓的效果基本相同。另外，白蛋白分子量較高，可維持血漿膠體滲透壓和穩(wěn)定有效循環(huán)血容量，改善腎小球灌注，從而保護(hù)腎功能[5]。根據(jù)指南和文獻(xiàn)，本病例脫水降顱壓治療中藥物選擇正確，用法用量合理。

3.2 患者甘露醇降顱壓治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點甘露醇的藥理作用主要有：①脫水作用，靜脈注射后能升高血漿滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)水分向組織內(nèi)滲透，使組織間隙水分向血漿轉(zhuǎn)移，引起組織脫水；②利尿作用，靜脈注射約10 min產(chǎn)生利尿作用，2～3 h達(dá)高峰。但甘露醇可引起腎功能損害，甚至急性腎功能衰竭，原因目前仍未完全明了[5]，Dorman[6]認(rèn)為可能與高濃度甘露醇引起腎血管痙攣有關(guān)。本病例中患者為老年男性，疑似高血壓病史2年，有長期吸煙史，入院后診斷為急性腦梗死，為防止甘露醇引起腎功能損害，臨床藥師應(yīng)注意如下藥學(xué)監(jiān)護(hù)點：①甘露醇用量和滴速，王擁軍[7]認(rèn)為甘露醇(0.25～0.5 g/kg靜脈點滴)輸液速度＞20 min可快速降低顱內(nèi)壓，每隔6 h應(yīng)用1次，通常每天最大值為2 g/kg?；颊吒事洞加昧繛?.4 g/kg，q6h靜滴，每天用量＜2 g/kg，滴速約30 min，因此用量用法安全。②使用時需密切觀察尿量、尿色及尿常規(guī)變化，并應(yīng)監(jiān)測水、電解質(zhì)與腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常時及時糾正，必要時停用甘露醇。血滲透壓監(jiān)測甘露醇不良反應(yīng)是準(zhǔn)確可靠的方法[8]，有條件時應(yīng)做血滲透壓監(jiān)測。一般血清滲透壓應(yīng)保持在310～320 mmol/L以下為宜，當(dāng)血滲透壓＞350 mmol/L可引起細(xì)胞內(nèi)脫水和急性腎功能衰竭。一般認(rèn)為甘露醇引起的急性腎功能損害是可逆的，但一旦已經(jīng)發(fā)生急性腎功能損害應(yīng)立即停用，改用其他脫水劑。病情嚴(yán)重者應(yīng)作腹膜透析或血透治療。輕者或無透析條件者，可早期應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或利尿劑。本病例患者應(yīng)用甘露醇脫水治療過程中一直監(jiān)測尿量、尿色及尿常規(guī)變化以及水、電解質(zhì)與腎功能，治療后期有血尿素氮升高，分別為11.1 mmol/L和12.6 mmol/L，但患者血電解質(zhì)、尿量、血肌酐值正常，因此未考慮腎功能不全，繼續(xù)應(yīng)用甘露醇，至2 d后患者病情好轉(zhuǎn)停藥，后血尿素氮恢復(fù)正常。

4 結(jié)語

這是藥師在臨床遇到的一個急性重癥腦梗死病例，患者為老年男性，嗜睡伴煩躁不安，頭顱CT提示右側(cè)大腦梗死和水腫較前加重，中線輕度偏移，因此聯(lián)合甘露醇和呋塞米20 mg q8h脫水降顱內(nèi)壓治療，短期予人血白蛋白以有效提高血液的膠體滲透壓，提高治療效果，同時予心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度監(jiān)測。藥師參與治療過程，通過查閱甘露醇脫水治療的有關(guān)資料，提出防止腎功能損害的建議，醫(yī)生采納，經(jīng)過治療后患者病情穩(wěn)定。通過臨床藥師對本例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，說明醫(yī)療團(tuán)隊中臨床藥師對患者治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育使患者用藥更加安全、有效，也提高了患者用藥的依從性。

臨床藥師參與臨床，將使藥師直接與患者建立聯(lián)系，直接參與制定藥物治療方案，這是藥師職能的一個根本性轉(zhuǎn)變，意味著藥師要承擔(dān)起對患者治療全過程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任。臨床藥師參與會診，根據(jù)患者病情特點，利用自身優(yōu)勢為臨床醫(yī)生提供個體化藥物方案，可提高臨床藥物的治療效果[9]，同樣，臨床藥師對重癥患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與醫(yī)生的治療監(jiān)護(hù)、護(hù)士的護(hù)理監(jiān)護(hù)共同組成了全方位的“患者監(jiān)護(hù)”過程，為患者藥物治療的有效性、安全性提供重要保障。

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1003—6350（2013）03—0411—03

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2012-10-15)

方健。E-mail：lifegz@163.com