金全金

法洛四聯癥(tetralogy of fallot，TOF)是以主動脈騎跨、室間隔缺損、肺動脈狹窄和右室肥厚四種征象為主要病理特征的先天性心血管復合畸形［1］。在先天性心臟病中約占10%，在兒童紫紺型心臟畸形中則居首位，占50%～90%［2］。法洛四聯癥是一種常見的復雜性先天性心臟病，術后經常出現各種并發(fā)癥，不僅影響手術療效，而且增加死亡率?，F將嬰幼兒TOF手術早期并發(fā)癥的觀察及護理進展綜述如下。

1 嬰幼兒TOF術后常見并發(fā)癥及護理

1.1 低心排血量綜合征 低心排綜合征是最常見的手術并發(fā)癥，也是導致術后早期死亡的主要原因［3］，發(fā)生率為15.5%，占全部并發(fā)癥的 37.8%［4］。其發(fā)生的因素:(1)病情重，畸形過于復雜。(2)術前心功能較差，肺阻力過高導致右心功能受損。(3)體外循環(huán)灌注阻斷時間過長。(4)術后治療及護理不當等因素［5］。心臟直視手術患者由于受麻醉、低溫、體外循環(huán)、手術創(chuàng)傷等影響，術后早期可出現有效循環(huán)血容量不足，心肌收縮功能不同程度損害和外周張力變化等，均可使循環(huán)系統(tǒng)功能受到影響［6］。術后予患兒持續(xù)心電監(jiān)護，注意觀察心率及心律，保證術后足夠的心排血量，有利于右心功能及肺功能恢復。持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓，中心靜脈壓不超過15 cmH2O。密切觀察并記錄患兒的血壓和周圍循環(huán)情況，如患兒周身皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈波動情況以及口唇、甲床、毛細血管和靜脈充盈情況［7］。心肌缺血、心肌收縮力和外周阻力改變、血容量不足都可引起血壓的變化，如有異常時查找引起的原因，根據不同的原因及時給予相應的處理。及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑，如增強心肌收縮力和心排血量、正性肌力藥物、血管活性藥物以及減輕心臟前、后負荷藥物等，并注意觀察有無低心排的發(fā)生。所有的藥物都使用微量泵，保證每小時所使用的藥物劑量，防止因輸液速度不均而引起不良后果。因血容量不足而引起低心排時，及時報告醫(yī)師給予補充血容量，早期應用洋地黃類藥物，增強心肌收縮力。補液量不超過2～3 ml/(kg·h)為宜或維持負平衡［8］。

1.2 灌注肺 TOF患兒肺血管發(fā)育差，體肺側支較多，手術時間過長，術中體外循環(huán)對肺組織的損傷，術后肺血流量及肺動脈壓增高可導致氣道分泌物增多，肺間質炎性滲出，肺泡透明膜形成而發(fā)生灌注肺。灌注肺最早發(fā)生在術后即刻，最晚在術后2 d，表現為呼吸困難、低氧血癥、泡沫血痰等［9］。因患者持續(xù)處于低氧狀態(tài)，尤其是重癥及大齡患兒常有豐富的側支循環(huán)，易造成肺部并發(fā)癥，術后應延長呼吸機使用時間［10］。術后用呼吸機輔助呼吸，PEEP 4～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，另外注射東莨菪堿可有效減少術后肺部滲出［11］。PEEP值切忌瞬間加大，防止肺泡塌陷及氣胸。盡量避免不必要的刺激，防止躁動，減少心肌耗氧量，特別是使用呼吸機及吸痰期間，使用鎮(zhèn)靜劑讓患兒充分鎮(zhèn)靜，防止氣管插管的移位和脫落。密切觀察SpO2的變化，術后每2～4 h測1次血氣分析，病情穩(wěn)定后延長時間間隔，或根據患兒病情可隨時做血氣，根據血氣分析結果，隨時調節(jié)呼吸機的各種參數。及時吸出呼吸道分泌物及痰液，保持呼吸道通暢。吸痰時由2名護士吸痰，吸痰前1名護士先用球囊加壓給氧后，邊拍背邊觀察SpO2的變化，另1名護士邊吸痰邊觀察分泌物及痰液的性質、量、顏色，之后再用球囊加壓給氧。如此反復操作，但每次吸痰時間不能超過15 s，不宜過頻吸痰。注意氣道濕化以防痰液黏稠。

1.3 出血 TOF患兒因凝血機制差、側支循環(huán)豐富、術前有低氧血癥、術中抗凝等原因可導致術后出血，護士應妥善固定引流管，做好引流管護理，術后4 h內每15～20min擠壓引流管1次，病情平穩(wěn)后逐漸減少擠壓次數，每小時1次，一般采用雙手向引流瓶方向擠壓引流管［12］，防止血塊堵塞引流管，保持引流管通暢。密切觀察引流液的性質、顏色、量及切口敷料有無滲血等。出血量維持 2 ml/(kg·h)以下，出血量為3～5 ml/(kg·h)時，觀察血常規(guī)各項指標及心功能 ，如無特殊變化，各項指標在正常范圍內，或無需特殊處理時，根據醫(yī)囑適當的補液，并繼續(xù)觀察出血情況，如出血量5～10 ml/(kg·h)觀察有無活動性出血，邊按上述處理邊找引起的原因，同時執(zhí)行醫(yī)囑給予補液或補充血容量，保證有效血容量。如出血量大于10 ml/(kg·h)，出現血壓下降、脈壓差變小、尿少、引流量多或突然減少等癥狀時考慮心包填塞的可能，一旦確診時應立即開胸探查。

1.4 心律失常 右心肥大和術后低血鉀是導致術后心律失常最常見的原因［13］。術后持續(xù)心電監(jiān)測，如發(fā)現心律失常，及時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物，注意觀察用藥后的作用及副作用。必要時應用起搏器，配合醫(yī)師共同搶救。定時監(jiān)測電解質，維持酸堿平衡及血鉀濃度，保持血鉀濃度3.5～4.5 mmol/L為宜，避免水、電解質代謝紊亂。

1.5 腎衰竭 因TOF疾病病情復雜，手術困難且耗時較長，術后易發(fā)生各種臟器的并發(fā)癥。因為尿量和尿比重是臨床上最簡單又能直接反應腎血流灌注、體液平衡及灌注肺的重要指標，故應嚴密監(jiān)測每小時尿量，計算累計尿量，并記錄在特護單上［14］。保持尿量在1 ml/(kg·h)以上，做好會陰部及引流管護理。當尿量少于0.5 ml/(kg·h)、酸堿平衡失調、比重增加、血紅蛋白尿時應警惕腎功能衰竭的可能［15］。術前、術后心功能障礙，可引起全身浮腫，密切監(jiān)測血漿膠體滲透壓，遵醫(yī)囑補充血漿及白蛋白。護士根據患兒心功能、中心靜脈壓、電解質、發(fā)病原因等因素，調節(jié)好輸液速度，達到升壓、利尿、堿化尿液的目的，必要時行腹膜透析。

2 小結

TOF術后并發(fā)癥的觀察及護理將直接影響手術治療效果，減少術后并發(fā)癥及死亡率，提高手術成功率。因此，嬰幼兒TOF術后護理當中加強對并發(fā)癥的觀察并及時給予行之有效的護理措施及治療是非常重要的。

［1］王新芳主編.超聲心動圖學［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:728.

［2］汪曾煒，劉維永，張寶仁主編.心臟外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:878－879.

［3］馬常天，吳觀生.嬰幼兒法樂四聯癥根治術圍手術期處理［J］.貴陽醫(yī)學院學報，2012，37(2):188－189.

［4］孫英民，衛(wèi)向陽，郭小峰，等.法洛四聯癥根治術后并發(fā)癥的臨床探討［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(30):129－130.

［5］李昌玉，李 偉.法洛四聯癥根治術后并發(fā)癥的影響因素分析［J］.成都醫(yī)學院學報，2011，6(2):161－162.

［6］周金泉，張維青，孫浩峰，等主編.心臟外科護理手冊［M］.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2011:46－63.

［7］孫 旭，曲 斌.嬰幼兒法洛四聯癥術后并發(fā)癥的監(jiān)護［J］.中國當代醫(yī)藥，2010，17(22):172.

［8］彭利娟，余良英.小兒法洛四聯癥根治術圍手術期的護理［J］.重慶醫(yī)學，2007，36(15):1474－1475.

［9］陳 莉.循證護理在減少小兒法洛四聯癥術后并發(fā)癥中的應用［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，7:254－255.

［10］王曉武，張衛(wèi)達，袁彬彬，等.法洛四聯癥根治術后死亡原因分析:附20例死亡報告［J］.南方醫(yī)科大學學報，2009，29(6):1150－1152.

［11］羅 春，張 偉，羅劍鋒，等.法洛四聯癥術后早期并發(fā)癥的臨床研究［J］.中國心血管病研究，2008，6(6):422－424.

［12］尚麗麗，徐桂梅，邱武英.法樂四聯癥的圍手術期護理［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12(10):65.

［13］韓宏光，張南濱，汪曾煒，等.降低重癥法洛四聯癥中心分流術后早期死亡率的探討［J］.心血管康復醫(yī)學雜志，2006，15(6):557－559.

［14］曾 敏，萬 英.法洛四聯癥圍手術期的護理［J］.中外醫(yī)學研究，2012，10(12):62－63.

［15］陳 紅.法洛四聯癥患兒術后并發(fā)癥的護理［J］.臨床護理雜志，2007，6(4):40－41.