江仁美 陸桂榮

妊娠期糖尿病是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生任何程度的糖耐量異常，可引起新生兒畸形、早產(chǎn)、巨大兒、窒息、低血糖、胎死宮內(nèi)等，若不正規(guī)系統(tǒng)治療，隨著孕期進(jìn)展，母體代謝水平變化，血糖控制不佳會(huì)出現(xiàn)多種母嬰并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母嬰健康，甚至危及生命。隨著人們健康意識(shí)的不斷加強(qiáng)，孕期糖尿病的篩查也得到了重視，從而使妊娠糖尿病的檢出率顯著提高，對(duì)于確診后的妊娠糖尿病患者，在經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)療法未取得明顯療效后，應(yīng)及時(shí)給予胰島素進(jìn)行治療［1］。而胰島素泵是目前治療妊娠糖尿病最佳手段，護(hù)理人員掌握使用胰島素泵的方法，對(duì)保障母嬰健康具有積極意義。本文就應(yīng)用胰島素泵治療妊娠期糖尿病的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 胰島素泵的介紹

胰島素使用方法有皮下注射、靜脈滴注及胰島素泵。胰島素泵是一種持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)，可將外源性胰島素模擬人體生理性分泌模式通過管道輸注系統(tǒng)輸入人體，其優(yōu)點(diǎn)是在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)能有效控制血糖在理想水平，降低低血糖發(fā)生率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，并且安全、可靠、無危險(xiǎn)［2］。以往的每日三餐前及睡前皮下注射胰島素，對(duì)于一些妊娠中晚期血糖較高、胰島素抵抗、每天胰島素用量較大的患者，血糖達(dá)標(biāo)難度較大。馬瑜瑾等［3］報(bào)道，用胰島素泵產(chǎn)婦組胎兒并發(fā)癥(如巨大兒、新生兒低血糖癥等)發(fā)生率低于每日多次胰島素皮下注射組，說明胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素是治療妊娠糖尿病的最佳手段。

2 使用胰島素泵的護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 隨著人們醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，部分患者由于對(duì)胰島素及胰島素泵治療認(rèn)識(shí)不足，而擔(dān)心使用胰島素泵會(huì)導(dǎo)致成癮，繼而產(chǎn)生擔(dān)憂和焦慮［4］。有的患者還認(rèn)為妊娠期間用藥會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形的發(fā)生，拒絕使用胰島素。由于胰島素泵是一種高新精密儀器，涵蓋了電腦合成技術(shù)，有的患者認(rèn)為長(zhǎng)期佩戴在身上會(huì)有輻射，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至造成胎兒畸形。針對(duì)以上心理問題，護(hù)理人員應(yīng)向患者詳細(xì)介紹胰島素泵的工作原理和基本操作過程，解釋胰島素的生理分泌和作用，讓他們懂得胰島素泵治療的優(yōu)點(diǎn)，消除患者的顧慮［5］。為患者提供有關(guān)胰島素泵治療資料及選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)與成功治療患者交談，使其了解胰島素泵的好處，消除其恐懼心理，積極配合治療。告知患者胰島素是目前妊娠期糖尿病患者首選的降糖藥，由于其降糖作用可靠且胰島素為大分子物，不能通過胎盤，所以不會(huì)影響胎兒［6］。

2.2 置泵時(shí)的護(hù)理 置泵前囑患者沐浴，更衣，保持皮膚清潔。遵醫(yī)囑選擇胰島素，從冰箱中取出胰島素放置正常室溫后使用，確保胰島素泵性能完好;設(shè)置胰島素泵各項(xiàng)參數(shù)，各時(shí)段基礎(chǔ)量、餐前大劑量等;選擇胰島素泵輸注材料，檢查完好后抽吸胰島素;檢查輸注材料無滴藥，無氣泡即可。雙人核對(duì)無誤后，攜用物到患者床旁注射，囑患者取平臥位或坐位，選擇上臂三角肌下緣外側(cè)注射，再次排氣后在無菌操作下將針芯及外套管垂直快速注入皮下，用專用無菌敷貼固定后拔出針芯。也有的胰島素泵針頭為不銹鋼材料，沒有外套，注射后貼上貼膜即可。檢查胰島素泵是否正常工作，交待注意事項(xiàng)即可。

2.3 安置胰島素泵后的管理

2.3.1 胰島素泵的放置 孕婦穿著寬松，一般不系腰帶，建議患者在貼身內(nèi)衣上或單獨(dú)縫制胰島素泵專用布袋，將胰島素泵放入專用布袋中［7］。睡覺時(shí)將胰島素泵用夾子夾好固定于枕頭旁邊，不可以將胰島素泵放于枕頭下，以免按壓鍵面導(dǎo)致胰島素劑量的更改出現(xiàn)高血糖或低血糖現(xiàn)象。胰島素泵是一種精密儀器，要防止浸水、摔落，洗澡前應(yīng)取下胰島素泵。洗澡時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止膠布處進(jìn)水，避免針頭脫落及局部感染，摘泵時(shí)間不能大于1 h，沐浴完畢應(yīng)立即接上。如患者需做CT、核磁共振、X線拍片及 B超等輔助檢查時(shí)，應(yīng)將泵取下，檢查完后及時(shí)接上。穿、脫衣服時(shí)不要牽拉胰島素泵延長(zhǎng)管，防止脫落和扭曲。

2.3.2 家庭支持體系保障 有些患者確診后，家屬由于對(duì)疾病知識(shí)的不了解，誤認(rèn)為是患者飲食不當(dāng)所致，特別是血糖居高不下時(shí)，家屬責(zé)怪患者，增加患者的負(fù)性心理。Simmons等［8］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病負(fù)性心理的發(fā)生、發(fā)展與多種社會(huì)心理因素關(guān)系密切，包括焦慮、抑郁、家庭孤立以及人格特征等，而負(fù)性心理會(huì)引起血糖升高，影響胰島素泵的治療效果及患者治療依從性。控制壓力源是預(yù)防措施的一重要方法，也是控制病情惡化的關(guān)鍵。因此，指導(dǎo)患者家屬營(yíng)造良好的家庭氛圍，對(duì)患者的進(jìn)步及時(shí)給予鼓勵(lì)，讓患者在溫馨、快樂、和諧的氛圍中進(jìn)行治療，如此能夠提高患者耐力，讓其情緒更為穩(wěn)定［9］，以積極、樂觀的心態(tài)接受治療，有利于血糖的控制。

2.3.3 健康教育 健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，被公認(rèn)為是糖尿病治療成敗的關(guān)鍵［10］。傳統(tǒng)的健康教育不能針對(duì)個(gè)體需求滿足需要，使健康教育流于形式。應(yīng)把健康教育內(nèi)容納入標(biāo)準(zhǔn)化臨床護(hù)理路徑實(shí)施，以確保健康教育的連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性和完整性。護(hù)理人員根據(jù)路徑內(nèi)容及要求詳細(xì)講述妊娠糖尿病的基本知識(shí)、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、孕期監(jiān)測(cè)、高血糖與低血糖的表現(xiàn)及處理等。告知患者局部反應(yīng)的觀察、日常護(hù)理、胰島素泵報(bào)警的信息提示及應(yīng)對(duì)措施，確保使用胰島素泵的安全性［11］。雖然飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，但作為妊娠糖尿病孕婦除自身能量需要外，尚須滿足胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的需要，所以熱量攝入不宜嚴(yán)格控制，最理想的飲食為既不引起饑餓性酮體產(chǎn)生，又能嚴(yán)格限制碳水化合物攝入，以防止造成餐后高血糖［12］。進(jìn)食時(shí)應(yīng)少量多餐，忌暴飲暴食或長(zhǎng)時(shí)間饑餓［13］。每次餐前大劑量注射胰島素后15～30min，必須進(jìn)餐，以免發(fā)生低血糖，危害母嬰的健康。龔靜亞［14］對(duì)45例GDM患者實(shí)施個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)治療方案，各項(xiàng)血糖指標(biāo)均比干預(yù)前明顯改善，并接近正常水平。但運(yùn)動(dòng)時(shí)以不引起胎兒宮內(nèi)窘迫或子宮收縮為佳，一般建議飯后30～60min進(jìn)行散步即可。運(yùn)動(dòng)時(shí)注意保護(hù)胰島素泵、穿刺部位及導(dǎo)管等，運(yùn)動(dòng)后再次檢查以確保胰島素泵安全輸注［15］。

2.3.4 密切監(jiān)測(cè)病情變化 GDM孕婦的高血糖通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胰島素組織增生肥大，胰島素分泌增多，產(chǎn)生高胰島素血癥，高胰島素水平使胎兒過度生長(zhǎng)發(fā)育，產(chǎn)生巨大兒，胎兒高血糖的滲透作用會(huì)引起羊水過多。孕婦高血糖降低了胎兒的血氧供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧、生長(zhǎng)遲緩甚至死亡［16］。因此，孕婦的血糖控制比單純糖尿病要求嚴(yán)格，應(yīng)用胰島素泵后，應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖的變化，每天監(jiān)測(cè)血糖4～7次，出現(xiàn)不適時(shí)隨時(shí)測(cè)量，以便發(fā)生低血糖時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理及隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。還要定期進(jìn)行胎心監(jiān)測(cè)，B超檢查，教會(huì)患者自數(shù)胎動(dòng)，出現(xiàn)腹痛、陰道流血、流液、胎動(dòng)頻繁或減少，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以確保孕期的安全。

2.3.5 嚴(yán)格交接班 護(hù)理人員班班進(jìn)行床頭交接，檢查胰島素泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)及注射部位的皮膚情況。日間查看藥量及電池電量，在日間做好準(zhǔn)備，以免夜間報(bào)警影響患者的睡眠和情緒［17］。仔細(xì)檢查輸注故障的原因，有無輸注裝置漏液、氣泡、針頭堵塞或脫落、導(dǎo)管打折或阻塞、藥液輸完、電池?zé)o電等。胰島素泵注射雖然創(chuàng)傷較小，但是針頭留置于皮下，如果注射時(shí)不嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，或帶泵過程中不注意個(gè)人衛(wèi)生，會(huì)造成注射部位局部感染。因此，在注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，必須將針頭全部置入皮下，以免針頭脫落。每班檢查注射部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，正常情況下每7～10 d更換1次注射部位，出現(xiàn)異常情況隨時(shí)更換注射部位，兩次注射部位之間相隔3cm以上，若敷料出現(xiàn)破損、滲血、滲液、脫落等，應(yīng)立即更換。

2.3.6 建立完善護(hù)理管理制度 在設(shè)置胰島素泵的各種參數(shù)后、安裝胰島素泵前、更改各種劑量后，必須嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)制度，以確保注射安全。組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)胰島素泵的有關(guān)知識(shí)和技能，要求人人知曉，考核監(jiān)督是決定胰島素泵管理制度執(zhí)行和泵機(jī)使用效果的重要保障［18］。因此，管理人員應(yīng)制定胰島素泵使用質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，包括胰島素泵操作規(guī)程、報(bào)警的處理、健康教育、交接班、查對(duì)制度、護(hù)理記錄等?？剖以O(shè)定一名責(zé)任心強(qiáng)、主管護(hù)師以上職稱人員為胰島素泵使用管理組長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)每日根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不定期檢查責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，調(diào)查患者對(duì)胰島素泵治療的滿意度，不定期抽考護(hù)士對(duì)胰島素泵知識(shí)的掌握程度，并將檢查及考核結(jié)果納入到護(hù)士績(jī)效中，以提高護(hù)士的積極性和主動(dòng)性。每月召開安全質(zhì)量管理會(huì)議，聽取護(hù)士對(duì)胰島素泵使用情況的反饋，并對(duì)本月胰島素泵使用過程中的問題及安全隱患使用PDCA循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)及安全注射的效果。

3 小結(jié)

胰島素泵的優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑，但由于其價(jià)格昂貴，使許多糖尿病患者望而卻步，尤其妊娠糖尿病患者只需要在妊娠期間使用，更加不可能購買。因此，建議有條件的患者可出院后租用醫(yī)院的胰島素泵治療。胰島素泵為醫(yī)院的貴重儀器，應(yīng)制定相關(guān)的外借手續(xù)，包括交外借押金、身份證復(fù)印件、簽署知情同意書等，嚴(yán)防公共財(cái)產(chǎn)的損失。住院患者血糖平穩(wěn)后可指導(dǎo)患者帶泵回家，并要求每周至少到醫(yī)院復(fù)診1次［19］。護(hù)理人員向患者詳細(xì)介紹帶泵的注意事項(xiàng)，并督促其院外嚴(yán)格遵守飲食及運(yùn)動(dòng)原則，并根據(jù)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的帶泵注意事項(xiàng)做好自我管理。告知其36周后住院待產(chǎn)，如有不適隨診，以確保母嬰安全。

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