李小杰

隨著根管治療及修復技術(shù)的發(fā)展，越來越多的殘根殘冠得到保留。對于殘根殘冠現(xiàn)最好的修復方法是樁核冠修復[1]。臨床上一般多采用鑄造樁核的修復方法，但由于其彈性模量高，制作工藝復雜，金屬樁核會釋放游離金屬離子，使組織過敏，發(fā)生生物毒性反應，出現(xiàn)牙齦變色、頸緣灰線等現(xiàn)象[2]，使其應用效果和適應范圍都受影響。近年來，筆者采用石英纖維樁進行前牙殘根殘冠的修復，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2009年1月～2010年7月年來我院就診的前牙牙體缺損需要樁核和全瓷冠或樹脂冠修復的28例患者共36顆牙，其中男16例22顆，女12例14顆;中切牙23顆，側(cè)切牙13顆，患者年齡18～55歲。均為不能用常規(guī)方法充填修復或效果不佳的病例，殘根在頸部留有約2 mm大小的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，無深覆he、對刃he。牙槽骨無吸收或輕度吸收能夠支持樁冠修復者，所有患牙均已做過完善的根管治療，牙根長度大于或等于牙冠長度，且患者對美觀要求較高者。

1.2 方法 材料:RTD雙錐度石英纖維樁(法國);Pulpdent(UNO))黏接劑(美國);Pulodent樹脂水門汀(美國);Pulpdent雙固化樹脂核材料(美國);賀利氏前牙光固化樹脂(德國合資)。操作:(1)根面預備:去凈根面齲損組織、薄壁弱尖及無基釉，殘根要有大于2 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，盡可能保留健康牙體組織。(2)根管預備:通過X線片決定樁的直徑與長度，樁徑為根徑的1/3，根尖留有4.0～5.0 mm的牙膠充填物以維持根尖封閉;用Parapost根管預備鉆頭由小型號開始逐漸增大型號制備，直至達到所測量的根管長度與直徑，選擇適合的纖維樁及相應規(guī)格的根管成型鉆，使根管壁光滑無倒凹。(3)纖維樁粘接及成核:在試樁后粘固前，酸蝕根管20 s，沖洗后用紙尖干燥，使用Pulpdent(UNO))黏接劑(美國)涂抹根管和纖維樁，用紙尖吸取多余粘結(jié)劑，分別固化10 s，以機用螺旋輸送器輸送Pulodent樹脂水門汀(美國)至根管內(nèi)，放置纖維樁固化40 s。在余留牙體和纖維樁上分層堆放Pulpdent雙固化樹脂核材料(美國)并光照形成核外形，分層光照固化數(shù)秒。(4)牙冠備取及修復:按全瓷冠常規(guī)備牙，牙體組織磨除量，切端要有1.5 ～2.0 mm，唇舌及鄰面為1.2 ～1.5 mm，頸部1.0 mm直角肩臺，去除鄰面倒凹，精修完成。排齦、取模，全瓷冠修復者，戴臨時冠、擇期全瓷冠修復;樹脂甲冠修復者完成甲冠制作、粘固。

1.3 評價標準 成功:纖維樁無松動、移位、脫落;冠無松動、脫落;牙齦緣無變色，顏色與鄰牙牙齦一致，無炎性反應;牙根和樁無折斷。失敗:成功項內(nèi)有一項不符合者。

2 結(jié)果

修復后6個月～2年隨訪觀察，在28例36個牙隨訪結(jié)果中，有1例殘根的樁在修復半年后出現(xiàn)脫落，其余樁核冠均良好，無松動、脫落，及根折，其修復效果要好于其它金屬樁核冠，且牙齦健康，修復體美觀自然，患者滿意度良好。

3 討論

RTD石英纖維樁是由阻射石英纖維復合環(huán)氧樹脂包繞沿樁的長軸呈單一方向緊密排列的石英纖維組。石英纖維的主要成分是二氧化硅，多以晶體狀態(tài)存在，是低熱膨脹的惰性材料。環(huán)氧樹脂是具有高度的轉(zhuǎn)化性和高度交聯(lián)的結(jié)構(gòu)，能賦予所有纖維相同的張力，使纖維具有高強度[3]。石英纖維樁具有與牙本質(zhì)更接近的彈性模量，其彈性模量(15～18GPa)與牙本質(zhì)(14～18GPa)接近。目前，多數(shù)學者認為，樁材料的彈性模量與修復后的牙齒在功能狀態(tài)下的應力分布密切相關(guān)，接近牙本質(zhì)彈性模量的樁材料能使應力沿著根部牙本質(zhì)均勻分布。金屬樁的彈性模量(100～200GPa)與牙本質(zhì)的相差甚遠，在樁核和牙本質(zhì)交界處容易造成應力集中，引起根折。

石英纖維樁良好的美學效果及抗腐蝕性克服了金屬樁在冠的邊緣和周圍牙齦產(chǎn)生灰黑染色的缺點，它的透光性使前牙全磁修復得以更完美，能很好地避免應力集中，降低根折發(fā)生的可能性[4]，在受到過大的力作用下牙本質(zhì)粘結(jié)劑比根管牙本質(zhì)易碎裂，消除過大應力，保護牙根，避免根折的發(fā)生[5]，而且即使發(fā)生根折，其折裂線在牙槽骨以上，且多為樁與核之間的折斷，一旦折斷可以用根管內(nèi)鉆將樹脂材料磨碎，清除殘渣后重新制備修復[6]，有體外實驗比較了纖維樁、鑄造樁和成品不銹鋼樁在受超負荷力時發(fā)生根折的情況，結(jié)果顯示纖維樁的折裂方式更有利于牙根的保留，有利于進行再修復[7-8]。本組36個基牙經(jīng)石英纖維樁修復后隨訪6個月～2年無1例出現(xiàn)根折現(xiàn)象，與石英纖維樁緩沖載荷，保護牙體組織的良好性能有關(guān)。石英纖維樁與高強度復合樹脂的聯(lián)合應用，極大地縮短了臨床操作時間，可以立即進行牙體預備和暫時修復體的制作，減少患者的就診次數(shù)。

成功的黏結(jié)是提高遠期修復效果的重要因素。鑄造金屬樁修復截面的電鏡觀察顯示:樁表面基本光滑，粘接劑與樁之間存在界面，缺乏機械嵌合[9]。使用樹脂類粘接劑，可以使纖維樁和根管牙本質(zhì)之間達到很高的粘接強度。根管通過酸蝕處理后使根管壁脫礦層出現(xiàn)一個膠原纖維網(wǎng)架，樹脂可以滲進這個網(wǎng)架，形成一個樹脂與牙本質(zhì)相互擴散的區(qū)域，這就是包含了樹脂突和粘接側(cè)支的所謂“雜化層”，從而在樹脂和牙本質(zhì)脫礦層之間形成很強的微機械固位[10]，避免樁冠松動脫落。

臨床實踐中為了提高纖維樁樹脂樁核修復的成功率，應注意:(1)充填材料的選擇:為了不影響樹脂的聚合，使用樹脂粘接劑時應注意根管治療中盡量使用不含或少含丁香油酚的充填材料。本案1例樁冠脫落即可能與之有關(guān)。(2)降低核的內(nèi)應力:使用樹脂成核技術(shù)，應少量、分次堆塑以減少樹脂的聚合收縮。(3)前牙殘根殘冠要有足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng):由于纖維樁的低彈性模量，使得修復牙體缺損較多的患牙纖維樹脂樁核在功能活動中，樁邊緣的變形、粘固劑的崩解，產(chǎn)生繼發(fā)齲[11]，而導致修復失敗。一些學者建議冠應該在牙本質(zhì)—樁核界面處再向下延伸至少2 mm，這樣才能促進修復后牙齒對動態(tài)咬合力的抵抗，幫助維持人工冠粘接劑封閉的完整性，減少樁與核交界處的潛在應力[12]。聶二民等認為2 mm是非金屬樁箍效應的臨界值[13]。Isidor等[14]采用循環(huán)動態(tài)加載實驗研究箍結(jié)構(gòu)高度與樁長的相互關(guān)系.發(fā)現(xiàn)箍結(jié)構(gòu)越高，牙體抗折強度越大.即箍結(jié)構(gòu)的高度較樁的長度在增強牙齒抗力方面的作用更為重要。故臨床上應盡可能設(shè)計足夠長度的箍結(jié)構(gòu)。

總之，筆者認為，石英纖維樁樹脂核具有生物相容性好，抗折性好，耐腐蝕，透光性好，彈性模量接近于牙體組織，不影響醫(yī)學影像成像等優(yōu)點，且修復時操作簡單方便，是一種具有廣泛應用前景的樁核系統(tǒng)。

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