王 蕊，羅宙紅，王麗玲，杜曉峰

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830011)

近年來(lái)，隨著胸部外科手術(shù)、麻醉技術(shù)的不斷提高，術(shù)后并發(fā)癥和病死率不斷下降。然而，胸部手術(shù)所導(dǎo)致的患者呼吸生理紊亂、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙及手術(shù)創(chuàng)傷等，必然造成患者術(shù)后肺功能不同程度損害，誘發(fā)術(shù)后心肺并發(fā)癥(PPC)的發(fā)生［1，2］。2011年1 ～11月，我們通過(guò)測(cè)定112例胸部腫瘤手術(shù)患者術(shù)前的肺功能，并觀察其對(duì)術(shù)后PPC的發(fā)生的影響，探討術(shù)前肺功能指標(biāo)對(duì)術(shù)后PPC發(fā)生的預(yù)測(cè)作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 胸部腫瘤患者112例，男65例，女47例;年齡45～76歲，平均60.5歲。其中食管癌37例，肺癌75例。行食管切除手術(shù)37例;肺切除術(shù)手術(shù)75例，其中一側(cè)全肺切除術(shù)32例，肺葉切除術(shù)25例，肺段切除術(shù)18例。

1.2 方法

1.2.1 肺功能檢查 采用德國(guó)康訊肺功能儀，術(shù)前常規(guī)肺通氣功能、彌散功能、肺容量檢測(cè)。為消除性別、年齡、身高、體質(zhì)量對(duì)肺功能的影響，檢測(cè)指標(biāo)用實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比表示，即用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%pred)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)、1秒率(FEV1/FVC)、最大分鐘通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%pred)、肺彌散功能占預(yù)計(jì)值百分比(DLCO%pred)、肺總量占預(yù)計(jì)值百分比(TLC%pred)。肺功能異常包括限制性、阻塞性、混合型通氣功能障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:限制性通氣功能障礙為肺活量(VC)＜80%，肺總量(TLC)＜80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC正?；颍?0%;阻塞性肺通氣功能障礙為FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1%pred＜80%預(yù)計(jì)值;混合性肺通氣功能障礙為VC%pred＜80%和FEV1/FVC＜70%。

1.2.2 PPC的觀察及判斷 觀察術(shù)后有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀及肺部體征，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)觀察患者的心律，根據(jù)臨床資料、胸片及血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果［3］，評(píng)估分析患者有無(wú)發(fā)生 PPC。PPC包括術(shù)后發(fā)生的心律失常(室上性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫、室性早搏、房性早搏)、肺部并發(fā)癥(肺不張、肺部感染)。判定標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)熱(體溫≥38℃，持續(xù)超過(guò)24 h)或血WBC≥11×109/L;②有下例癥狀之一:呼吸急促(呼吸頻率≥25次/min，持續(xù)超過(guò)24 h)，咳嗽伴痰量增多，顏色改變，排除心源性因素;③有肺部特異性指標(biāo)之一:新出現(xiàn)的肺部體征(羅音、呼吸音減弱或管樣呼吸音)，低氧血癥(血氧飽和度≤92%持續(xù)超過(guò)24 h)，排除心源性因素;④有實(shí)驗(yàn)室或X線證據(jù)之一:胸片新出現(xiàn)的浸潤(rùn)、實(shí)變、不張影像或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)①、②、③同時(shí)出現(xiàn)，或①、②、③至少有一個(gè)出現(xiàn)合并④時(shí)即診斷為術(shù)后肺部并發(fā)癥。這一診斷標(biāo)準(zhǔn)包括了具有臨床意義的肺不張及其感染性肺部并發(fā)癥，肺不張的診斷根據(jù)癥狀和肺部特有體征和其胸片不張影像。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組112例患者中，術(shù)前肺功能檢查肺功能正常85例，肺功能異常27例;術(shù)后發(fā)生PPC者38例(33.9%)，分別為心律失常18例、肺不張9例、肺部感染11例，其中1例肺部感染因呼吸衰竭死亡。

本組術(shù)前肺功能異常者術(shù)后發(fā)生PPC者20例(74.0%)，其中心律失常、肺不張、肺部感染分別為9、5、6例;術(shù)前肺功能正常者，術(shù)后發(fā)生PPC者18例(21.1%)，其中心律失常、肺不張、肺部感染分別為9、4、5 例;兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

肺功能是指肺的生理功能，包括呼吸功能和非呼吸功能兩部分。臨床一般檢測(cè)肺的呼吸功能。因此，肺功能檢測(cè)是評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證及圍手術(shù)期維護(hù)措施選擇的重要方法。通過(guò)肺功能檢測(cè)，可以明確患者能否耐受全身麻醉及手術(shù)。本研究顯示，術(shù)前肺功能異常使術(shù)后PPC的發(fā)生率較術(shù)前肺功能正常者明顯增加(P＜0.05)。

3.1 術(shù)前肺功能對(duì)術(shù)后心律失常的發(fā)生的影響心律失常是胸部腫瘤術(shù)后常見的并發(fā)癥，由多種因素引起。開胸手術(shù)使心臟負(fù)荷加重，且開胸手術(shù)接近心臟和大血管，術(shù)中過(guò)久、過(guò)緊的牽拉心臟的大血管和神經(jīng)叢，造成迷走神經(jīng)張力增加，胸腔內(nèi)原有的負(fù)壓消失，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，心臟負(fù)荷加重;同時(shí)，術(shù)中牽拉壓迫肺組織可致肺通氣/血流比值下降，應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺大量增加，導(dǎo)致心肌的應(yīng)激性、自律性、傳導(dǎo)性增加，易誘發(fā)心律失常［5］。術(shù)前肺功能異常者心肺代償功能差，對(duì)手術(shù)的耐受性也差，在麻醉創(chuàng)傷等因素作用下，心血管系統(tǒng)等反應(yīng)(心肌興奮性降低，血壓下降)的恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，心肌耗氧量增加，異位自律細(xì)胞的興奮性相對(duì)增強(qiáng)更易導(dǎo)致心律失常;另外，術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致呼吸淺促，麻醉和手術(shù)的刺激，致術(shù)后咳痰不利呼吸道分泌物潴留，引起呼吸道的梗阻，影響肺通氣和換氣功能，導(dǎo)致低氧血癥和CO2的潴留，心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥極為敏感，易導(dǎo)致心律失常。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前肺功能異常者術(shù)后心律失常的發(fā)生率為33.3%，顯著高于術(shù)前肺功能正常者(10.5%)。

3.2 術(shù)前肺功能對(duì)術(shù)后肺不張發(fā)生的影響 開胸手術(shù)對(duì)胸廓運(yùn)動(dòng)造成直接損害，嚴(yán)重抑制膈肌的活動(dòng)［6］。術(shù)后膈肌反射性功能失調(diào)，是產(chǎn)生術(shù)后無(wú)哈欠低潮氣量通氣這一呼吸方式的主要原因;超過(guò)1 h的無(wú)哈欠低潮氣量通氣，即可導(dǎo)致微小肺不張，患者會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、體溫升高和肺部聽診異常。術(shù)后肺局部的炎癥，呼吸肌無(wú)力，使痰液阻塞氣道均可造成肺泡萎陷。術(shù)后疼痛抑制咳嗽反射，減少肺活量，可引起肺通氣/血流失調(diào)，抑制黏膜上皮細(xì)胞的纖毛功能;而鎮(zhèn)痛干擾了嘆氣樣呼吸或深呼吸對(duì)預(yù)防肺不張的生理調(diào)節(jié)作用［7］，加上開胸手術(shù)本身以及麻醉對(duì)肺的損傷，損害了術(shù)后肺通氣量，使細(xì)小支氣管在呼氣過(guò)程的更早期的閉塞，導(dǎo)致閉合氣量增加，甚至功能殘氣量低于閉合容量或在局部低于閉合容量，使肺順應(yīng)性及彌散功能降低，增加了肺泡塌陷，從而易導(dǎo)致肺不張。術(shù)前肺功能減損，加劇了發(fā)生術(shù)后肺不張的各種因素。本研究顯示，術(shù)前肺功能下降者術(shù)后肺不張發(fā)生率為18.5%，顯著高于術(shù)前肺功能正常者(4.7%)。

3.3 術(shù)前肺功能對(duì)術(shù)后肺部感染的發(fā)生的影響

胸部手術(shù)對(duì)患者肺功能影響很大，胸部腫瘤患者多是中老年人，不少患者有長(zhǎng)期吸煙史，有的患者還伴有慢性肺部疾病。開胸手術(shù)造成胸廓和呼吸肌結(jié)構(gòu)的破壞、氣道阻塞及肺組織的損傷，可引起支氣管黏膜的充血、水腫、痙攣和分泌物增多，使管腔狹窄和阻塞［8］，導(dǎo)致肺功能的進(jìn)一步下降。如果肺部并發(fā)癥肺不張繼續(xù)發(fā)展，將會(huì)出現(xiàn)感染性肺部并發(fā)癥，體溫、呼吸頻率及肺部體征進(jìn)一步增加，咳嗽、咳痰加重［9］。而術(shù)前肺功能異常者，可致上述感染因素增加則術(shù)后肺部感染的發(fā)生明顯增高。本研究顯示，術(shù)前肺功能異常術(shù)后肺部感染的發(fā)生率是22.2%，顯著高于術(shù)前肺功能正常者(5.9%)。

綜上所述，開胸手術(shù)術(shù)前肺功能檢查對(duì)決定手術(shù)方式、手術(shù)切除范圍、麻醉方法，提高術(shù)后生存質(zhì)量及減少PPC的發(fā)生率和病死率均有不可替代的重要作用，對(duì)術(shù)后心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)尤其重要。為了減少PPC的發(fā)生，對(duì)術(shù)前肺功能異常的患者，應(yīng)給予積極對(duì)癥治療，術(shù)后密切觀察及時(shí)治療，減少術(shù)后PPC的發(fā)生。

［1］Pezzella AT，Adebonojo SA，Hooker SG，et al.Complications of general thoracic surgery［J］.Curr Probl Surg，2000，37(3):733-858.

［2］Doyle RL.A ssessing and modifying the risk of postoperative pulmonarycomp lications［J］.Chest，1999，115(2):77.

［3］周明娟，鄭勁平，何樺.術(shù)前肺功能對(duì)肺切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后肺功能的預(yù)測(cè)［J］.臨床內(nèi)科雜志，2006，23(2):102-105.

［4］鄭勁平，高怡.肺功能檢查使用指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:71-77.

［5］吳賀文，馮艷平，周東民，等.ICU胸部腫瘤術(shù)后心律失常的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(27):6660-6661.

［6］周明娟.肺功能與胸腹外科手術(shù)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，2003，23(3):163-166.

［7］崔玉尚，張志庸.開胸術(shù)后早期肺功能的變化規(guī)律及影響因素分析［J］.中華外科雜志，2003，41(12):909-912.

［8］何安南，楊剛.老年肺癌患者術(shù)前肺功能檢查與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性研究［J］.臨床腫瘤雜志，2008，13(6):549-552.

［9］Lee JM，Lo AC，Yang SY，et al.A ssociation of angiotensinconverting，enzyme insertion/deletion polymorphism with serum level and development of pulmonmy comp lications following esophageotomy［J］.Ann surg，2005，241(4):659-665.