潘林華，朱成芳，徐玉萍，潘香云

(高密市人民醫(yī)院，山東濰坊261500)

腦梗死是腦部最常見的缺血性血管疾病，隨著我國人口老齡化的加重，腦梗死的發(fā)病率近年來呈持續(xù)上升趨勢，腦梗死的發(fā)病率已占到腦血管疾病的75%。大面積腦梗死出血性轉化(HT)是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內繼發(fā)性出血。筆者著重對28例HT的各種影像學資料進行分析，主要探討其在SWI與CT的影像學表現(xiàn)，兩種檢查不同影像學征象的內在聯(lián)系，比較兩種檢查方法對HT檢查的優(yōu)劣，找出最佳的適合HT檢出的影像檢查方法，從而指導臨床治療，判斷患者預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年8月～2012年3月腦梗死患者139例，其中男82例，女57例;年齡38～89歲，平均年齡65歲。檢出HT患者28例，其中男21例，女7例;年齡42～83歲，平均63歲。所有病例進行MRI掃描(包括常規(guī)MRI序列及SWI序列)及CT掃描。

1.2 檢查方法 檢查設備為Siemens Magnetom Essenza 1.5 T超導型磁共振成像系統(tǒng)，采用8通道頭線圈，進行常規(guī)MRI掃描及橫軸位SWI掃描。應用GE雙排CT或Phlips 64排128層CT進行掃描。對所采集的所有數(shù)據(jù)進行后處理得到最終的圖像，并對MRI和CT圖像進行觀察、對照分析。

1.3 圖像分析 由2位有經驗的高年資放射診斷醫(yī)師采用雙盲法獨立閱片，觀察、分析和記錄各種征象，分別記錄HT病例在SWI及CT的影像學表現(xiàn)并根據(jù)ABCs測量法，估算出血面積的大小，意見不一致時，協(xié)商后取得一致意見。對比兩種檢查方法對梗死后出血性轉化的檢出率并比較出血面積的大小。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行分析、處理數(shù)據(jù)，各組之間的比較用χ2檢驗。以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 HT的檢出 SWI檢出病例28例，CT檢出18例。SWI與CT對HT的檢出率分別為100%和64.3%(χ2=12.17，P ＜0.01)。

2.2 出血面積的比較 兩種檢查方法中，SWI與CT共同檢出18例，出血面積SWI＞CT的16例，出血面積SWI=CT的2例。結果顯示SWI與CT比較，對于出血面積的檢測差異有統(tǒng)計學意義(χ2=38.00，P ＜0.01)。

3 討論

HT是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內繼發(fā)性出血。大多數(shù)為無癥狀性HT，但嚴重者可導致病情急劇惡化，甚至導致患者死亡。由于腦梗死溶栓治療是臨床治療腦梗死比較常見的方法，而溶栓治療最危險的合并癥就是出血，一旦發(fā)生繼發(fā)出血應立即停止使用溶栓藥、抗凝藥等藥物。因此HT檢出在腦梗死臨床治療方案的制定中起著至關重要的作用。以前對于HT的監(jiān)測主要是進行CT和常規(guī)MRI檢查。而CT檢查對于微小的出血及慢性出血的檢出率不高，同樣MRI常規(guī)序列對于早期及少量的出血敏感度及檢出率也不高，對于出血面積的判斷準確性也不高。近年SWI技術的應用從很大程度上解決了這些問題，其對于出血的敏感度及準確性都具有非常明顯的優(yōu)勢，在出血范圍的判斷上也具有非常高的準確性［1］。國外學者的研究表明SWI序列最早可顯示23 min的出血，其敏感性明顯優(yōu)于 CT［2］。

由于HT的發(fā)生率較高(18% ～42%)，大多無癥狀，僅有11% ～25%的病例臨床出現(xiàn)癥狀［3］。腦血管發(fā)生血栓栓塞時，血流量減少或者消失，不同部位的腦實質的血流量降低并不是完全相同的，其梗死中心區(qū)域的腦組織發(fā)生缺血，血流量明顯降低，腦細胞迅速死亡，而周邊區(qū)域或半暗帶區(qū)域由于側支循環(huán)等原因，血流量輕度降低，腦細胞不會立即死亡［4］。腦缺血數(shù)小時內腦細胞的損傷還可以得到恢復，而半暗帶代表可恢復的腦組織，這部分區(qū)域經過積極治療還有可能恢復功能。也就是說如果在一定時間內血流恢復正常，這部分缺血組織有可能存活或者部分存活，有利于患者的預后。腦梗死發(fā)生3 h內進行靜脈溶栓治療是目前公認的也是惟一的治療急性缺血性腦梗死的有效方法［5］。所以及早對腦梗死明確診斷并且及早進行抗凝和溶栓治療對于疾病的治療非常重要。但是由于這部分區(qū)域的缺血，所以他們喪失了自我調節(jié)能力，只能隨著灌注壓的變化而變化，很不穩(wěn)定，容易發(fā)生再灌注損傷。而重度出血與臨床NIHSS評分有正相關性［6］，所以準確檢測出血面積可以幫助臨床評估患者預后。僅僅依靠臨床表現(xiàn)很難診斷，CT和MRI能夠對其進行確診。HT中出血的CT掃描顯示為在原有的低密度病灶內或者邊緣出現(xiàn)散在、局限性高密度影或略高密度影，根據(jù)出血的大小，有的患者可以出現(xiàn)占位效應。出血灶一般不超出梗死灶邊緣。密度常不均勻為其特點。HT中出血的MRI信號與其他類型出血的MRI信號表現(xiàn)不同。由于血管得到再灌注，梗死區(qū)內缺氧程度減輕，導致T2WI信號較高血壓性腦出血T2WI信號略高。且其出血沒有真正的血腫中心，含鐵血黃素沉著不規(guī)則，出血晚期一般不出現(xiàn)環(huán)狀低信號。SWI多表現(xiàn)為梗死灶內點狀、線狀、斑片狀及團塊狀的明顯低信號。本研究結果顯示，SWI檢出的28例HT病例均表現(xiàn)為點狀、線狀、斑片狀及團塊狀低信號。CT檢出的18例病例中表現(xiàn)為低密度的病灶內出現(xiàn)散在的斑片狀或團塊狀高密度，說明SWI序列掃描對于HT的檢出明顯高于CT掃描，SWI序列在對出血灶面積的判斷上較CT掃描準確性高。

總之，對HT的診斷目前主要是影像檢查，為了給臨床提供更加可靠的治療依據(jù)，需要我們更加準確的對HT病例進行檢出。而SWI序列對于HT的檢出率明顯高于CT掃描，尤其是微小出血，SWI檢查能夠影響臨床治療方案的制定。應該將其作為腦梗死檢查的常規(guī)序列。

［1］楊正漢，馮逢，王霄英，等.磁共振成像技術指南——檢查規(guī)范、臨床策略及新技術應用［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:324-332.

［2］Wycliffe ND，Choe J，Hoishouser B，et al.Reliability in detection of hemorrhage in acute stroke by a new three-dimensional gradient recalled echo susceptibility-weighted imaging technique compared to computed tom ography:a retrospective study［J］.J Magn Reson Imaging，2004，20(3):372-377.

［3］吳恩惠，戴建平，張云亭.中華影像醫(yī)學.中樞神經系統(tǒng)卷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:4.

［4］Read SJ，Hirano T，Abbott DF，et al.Identifying hypoxic tissue after acute ischemic stroke using PET and 18F-fluoromisonidazole［J］.Nerology，1998，51(6):1617-1621.

［5］ Practice advisory:thrombolytic therapy for acute ischemic strokesummary statement.Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology ［J］.Neurology，1996，47(3):835-839.

［6］張清，楊志宏，伍建林，等.大面積腦梗死再灌注損傷的磁敏感加權成像與臨床對照研究［J］.磁共振成像，2010，1(1):23-28.