西安馬應(yīng)龍肛腸醫(yī)院（西安710016） 李朝陽 謝婷利 賈瑞剛 高旭波 毛寬榮

環(huán)狀混合痔是混合痔中病情較重，治療難度較大的一型。傳統(tǒng)多采取外剝內(nèi)扎治療，但術(shù)后常出現(xiàn)肛緣不夠平整，縫合后常不能一期愈合、遺留外痔、甚至術(shù)后出血及肛門狹窄等需再次手術(shù)等缺點。2011～2012年，我們采用分層聯(lián)合術(shù)治療環(huán)形混合痔80例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組80例均為住院患者，男42例，女38例。年齡最大76歲，最小18歲。病程最長40余年，最短6個月。

2 方 法 麻醉成功后，術(shù)區(qū)消毒、肛門深部指檢，輕柔擴(kuò)肛至合適大小。肛鏡明確病變部位、性質(zhì)，確定治療方案。第一步：分3、7、11點痔上粘膜下注射1∶1消痔靈注射液各3ml左右，根據(jù)粘膜松弛情況調(diào)整注射劑量；第二步：用10－0絲線單純結(jié)扎母痔和病變母痔體，結(jié)扎時注意保護(hù)齒線完整，剪除殘端1／3組織。第三步：其它較小內(nèi)痔不宜結(jié)扎的給予注射1∶1消痔靈液，注射量根據(jù)痔核大小而定，一般注射至痔核飽滿呈灰白色即可。第四步外痔做放射狀切口，單獨予以結(jié)扎或縫合。第五步根據(jù)術(shù)前患者肛門內(nèi)括約肌肥厚情況及術(shù)畢探查，選擇性的在側(cè)方行部分內(nèi)括約肌部分松解，亞甲藍(lán)長效止痛針局部封閉。術(shù)后切口用無菌紗布塑型適度包扎，肛門直腸內(nèi)不主張?zhí)钊?，脫敏膠布結(jié)合丁字帶固定。術(shù)后給予半流飲食或普食，忌酒及辛辣食物。注意調(diào)理大便，最好每天1次成形大便為宜。注意預(yù)防感染，可靜脈或口服普通腸道類抗生素，每次便后用1／5000高錳酸鉀溶液清洗，肛門中藥超聲霧化、激光照射及換藥至切口愈合。術(shù)后疼痛、排尿困難或尿潴留者給予對癥處理。

3 結(jié) 果 按參考文獻(xiàn)［1］判斷標(biāo)準(zhǔn)，本組病例均達(dá)到了臨床治愈，總治愈率達(dá)到了98．5%。術(shù)后每次大便出血量＜10ml，6例患者出現(xiàn)術(shù)后不同程度創(chuàng)面水腫，但均經(jīng)對癥處理后吸收。注射止痛劑者7例，其中2例有吸毒史。術(shù)后傷口14～23d完全愈合，平均住院日為8d。出院后回訪4月至1年4月未見復(fù)發(fā)和肛門功能異常者。

討 論

環(huán)狀混合痔臨床上常用外剝內(nèi)扎術(shù)治療［2－4］，由于病變廣泛且連續(xù)，如何達(dá)到盡可能多切除病變組織，又能保護(hù)好肛門功能，同時將并發(fā)癥減低到最小，一直是肛腸科醫(yī)師追求的目標(biāo)。近年來多數(shù)術(shù)者采用懸吊方法處理內(nèi)痔部分，收到了較好效果［5］。對外痔部分的處理也進(jìn)行了改進(jìn)，采用多切口［6］和縫合術(shù)［7］等。筆者嘗試縫合后感覺切口引流不暢，局部發(fā)生炎癥水腫較多，且增加了疼痛。

我們采用分層痔上粘膜消痔靈注射、內(nèi)痔結(jié)扎、保留齒線、外痔切除、側(cè)方內(nèi)括約肌部分松解術(shù)，在改良環(huán)狀混合痔切除術(shù)［8］基礎(chǔ)上，將內(nèi)痔和外痔分開處理，降低了殘端的張力，給相互間留取了足夠的空間，減少了術(shù)后出血、降低了因為牽拉而引起的疼痛、避免了術(shù)后肛門狹窄。同時保留了齒線組織，因為齒線區(qū)分布著高度敏感的感覺神經(jīng)末稍組織，避免了排便反射減弱或感覺性肛門失禁。消痔靈注射可糾正松弛的直腸粘膜，加強(qiáng)止血效果。環(huán)狀混合痔患者均有不同程度的內(nèi)括約肌痙攣，術(shù)中選擇性的部分內(nèi)括約肌側(cè)方切斷擴(kuò)肛術(shù)，不但改善了痔的癥狀，同時解除了肛管的緊張作用，緩解了內(nèi)括約肌痙攣收縮而產(chǎn)生的劇痛，又有效地防止了術(shù)后肛門痙攣性狹窄。從本組觀察病例來看，有明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法，但由于觀察病例較少，隨訪時間較短，得出結(jié)論尚未進(jìn)行系統(tǒng)對照和統(tǒng)計分析，所以仍需積累病例進(jìn)一步觀察。

［1］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會．痔臨床診治指南（2006版）［J］．中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461－463．

［2］ 唐孝良，王亞儒，王世霞．外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀痔68例［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（10）：1378．

［3］ 高 軍．結(jié)扎術(shù)與消痔靈注射治療混合痔30例［J］．陜西中醫(yī)，2001，22（9）：557．

［4］ 張碧群．消痔靈結(jié)合外剝內(nèi)扎治療混合痔125例［J］．陜西中醫(yī)，2010，31（8）：1011－1012．

［5］ 劉 宇，曾 莉．可吸收線高位結(jié)扎懸吊半閉鎖術(shù)治療混合痔臨床研究［J］．河北醫(yī)藥，2012，34（17）：2664．

［6］ 杜仲代，馬志茹，馮朝，等．多切口外剝內(nèi)扎硬化劑注射加皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效［J］．中國肛腸病雜志，2012，32（10）：22－24．

［7］ 杜燕紅，趙 宏．外痔切除縫合內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)治療混合痔100例臨床觀察［J］．結(jié)直腸肛門外科，2012，18（2）：102－104．

［8］ 陳福仁．改良環(huán)狀混合痔切除術(shù)的臨床療效觀察［J］．浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（4）：498－499．