戴月琴

（江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常 熟215500）

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是指兩次或兩次以上癲癇發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)或持續(xù)30min以上的癲癇發(fā)作［1］。在臨床中將按傳統(tǒng)常規(guī)抗癲癇藥物治療12h無法控制的SE定義為頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)［2］。SE病情危重，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元細(xì)胞不可逆損傷及死亡，導(dǎo)致嚴(yán)重腦水腫、昏迷、高熱、水電解質(zhì)紊亂等。其病死率約為22%［3］。2008年6月～2009年12月我科收治顱腦外傷引起的頑固性SE患者5例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，年齡29～72歲，平均51.4歲。顱腦外傷史6月～25年，癲癇病史2h～13年，均以SE入院，全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（GTCS）2例，肌陣攣持續(xù)狀態(tài)（MS）3例；其中3例患者入院時即呈昏迷狀態(tài)，2例患者病程中轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)；2例患者放置了人工氣道。

1.2 方法 5例患者均予大劑量地西泮與丙戊酸鈉（VPA）聯(lián)合治療，具體方法是地西泮10～20mg緩慢靜推后以5～20mg/h泵注維持，VPA針劑（德巴金400mg/支）首劑15mg/kg，靜推后以50～100mg/h泵注維持，12h后置胃管同時加用鼻飼VPA口服液800～1 600mg q 8h，根據(jù)癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、間歇時間、抽搐的部位、強(qiáng)度等不斷調(diào)整藥物劑量和用藥速度，直至發(fā)作控制，逐步停用靜脈給藥，視患者意識狀態(tài)，改為鼻飼或口服VPA、苯妥英鈉。治療過程中2例患者放置人工氣道，1例患者予呼吸機(jī)輔助通氣支持呼吸功能。使用抗癲癇藥物的同時，給予脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、平衡內(nèi)環(huán)境等綜合治療。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治黾癡PA血藥濃度，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

1.3 結(jié)果 本組5例SE患者經(jīng)綜合治療，癲癇發(fā)作得到有效控制。SE 1～7d，平均3.2d，意識障礙2～14d，平均8.8d，其中4例神志清楚，步行出院，1例因嚴(yán)重腦積水持續(xù)昏迷，家屬放棄治療，自動出院。

2 護(hù)理

2.1 對癥護(hù)理

2.1.1 控制發(fā)作，監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng) 控制癲癇發(fā)作是SE的首要治療護(hù)理措施，是挽救患者生命的關(guān)鍵。開放靜脈通路后，遵醫(yī)囑正確用藥，首選地西泮10～20mg緩慢靜推（速度2～4mg/min），未能有效控制的以5～20mg/h泵注維持，地西泮有呼吸抑制、心率減慢、血壓下降等不良反應(yīng)，用藥過程中予床邊監(jiān)護(hù)，觀察生命體征的變化，在靜脈推注時，要特別關(guān)注呼吸和血氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)有呼吸緩慢、抑制時，即可采取胸廓擠壓、人工氣囊輔助通氣、氣管插管等搶救措施。在使用地西泮的同時，聯(lián)合使用VPA，需快速達(dá)到有效血藥濃度（50～100mg/L）并維持，先予VPA針劑以首劑緩慢靜推（推注時間＞5min）后靜脈維持。本組5例以VPA針劑400～1 200mg靜脈推注后50～100mg/h靜脈維持。保證靜脈通路暢通，觀察推注泵工作情況，及時處理報警和更換推注藥物等。VPA可引起血液異常、肝臟損害、神經(jīng)病癥、胰腺炎等不良反應(yīng)，使用中正確采取血液標(biāo)本，了解檢驗(yàn)檢查結(jié)果。觀察有無胃腸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。用藥過程中，除了觀察不良反應(yīng)外，同時要注意觀察用藥的效果及反應(yīng)，包括意識、癲癇發(fā)作的類型、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時間、間歇時間，眼球偏向；發(fā)作停止后，立即評估患者定向力、記憶力、判斷力、語言能力［4］，為調(diào)整藥物劑量與速度及用藥途徑提供有效依據(jù)。

2.1.2 保持呼吸道通暢 床邊監(jiān)護(hù)生命體征，密切觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況和各參數(shù)的動態(tài)變化及患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度和血氧飽和度情況，了解血?dú)夥治鼋Y(jié)果。重視氣道護(hù)理，發(fā)作間歇期翻身拍背，予30°低坡側(cè)臥位，經(jīng)口鼻或氣管導(dǎo)管吸痰，加強(qiáng)氣道濕化，無人工氣道張口呼吸者，用雙層濕紗布覆蓋口腔，以防呼吸道干燥致痰痂形成，及時評估氣道痰液情況，聽診雙側(cè)肺部，吸除分泌物。操作時動作輕柔，時間宜短，忌反復(fù)多次長時間刺激，以免誘發(fā)。

2.1.3 防治腦水腫 SE期間因腦神經(jīng)元細(xì)胞的異常放電引起腦組織缺氧、血管通透性增加，組織水腫，常用甘露醇、甘油果糖等脫水劑減輕腦水腫。床頭抬高15°～30°，氧氣吸入（2～4L/min），以改善腦缺氧，促進(jìn)腦循環(huán)。用藥期間注意患者意識、GCS評分、瞳孔大小、對光反應(yīng)和生命體征的變化，觀察記錄尿量尿色等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.1.4 防治并發(fā)癥 本組SE患者病程與意識障礙恢復(fù)時間較長，患者臥床、生活自理缺陷，又因侵入性導(dǎo)管的置入（深靜脈置管、氣管導(dǎo)管、尿管、胃管），患者極易產(chǎn)生墜積性肺炎、尿路感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 、壓瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。在護(hù)理過程中，加強(qiáng)體溫監(jiān)測、口腔護(hù)理、尿道護(hù)理、肺部叩擊、及時更換有效體位、肢體按摩、穿彈力襪、預(yù)防性使用水膠體敷料、臥氣墊床等各種護(hù)理措施。SE常伴有中樞性或繼發(fā)性高熱，使機(jī)體基礎(chǔ)代謝率增高、腦組織耗氧增加，加重腦水腫，延緩意識恢復(fù)，因此，對發(fā)熱患者，應(yīng)根據(jù)熱度積極采取不同降溫方法，如溫水擦浴、頭戴冰帽、藥物降溫等。

2.2 安全護(hù)理 癲癇發(fā)作時患者意識喪失、肢體抽搐，極易發(fā)生唇舌咬傷、墜床等意外，應(yīng)專人看護(hù)，使用床檔，頭部用軟枕保護(hù)，抽搐肢體適當(dāng)扶持或固定大關(guān)節(jié)，防止骨折或關(guān)節(jié)脫臼。取低坡側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，取出義齒，壓舌板包裹紗布后放入上下臼齒之間，不能在患者口腔或牙齒之間強(qiáng)行塞入木塊或勺子等。床邊備有吸引器、呼吸氣囊等搶救物品。保持病室安靜，避免強(qiáng)光強(qiáng)音等刺激。

2.3 服藥指導(dǎo) 抗癲癇藥物治療應(yīng)長期、合理、適合個人特點(diǎn)，必須堅(jiān)持不懈［5］。本組病例中，4例患者均為服藥依從性差所致，對此，加強(qiáng)對患者及與患者共同生活的家屬進(jìn)行了詳細(xì)周密的服藥知識指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)服藥依從性對控制預(yù)防癲癇發(fā)作的重要作用。出院后家屬應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下督促患者服藥，服藥必須按時、足量、規(guī)律、全程、不能隨意減藥、停藥、換藥、加藥。服藥過程中，要定期門診隨訪，監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)。

3 討論

外傷性頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)外科危重癥之一，抗癲癇藥物使用12h不能有效控制，癲癇持續(xù)時間與意識障礙時間長，治療上靜脈用藥劑量大，提高了對護(hù)理觀察的要求。本組病例靜脈用抗癲癇藥物用量大大超過常規(guī)用量，其中24h最大丙戊酸鈉的用量達(dá)到8.4g。VPA對肝臟有毒性，同時可引起神經(jīng)病癥，嚴(yán)重者還可引起胰腺炎。在用藥過程中，要關(guān)注VPA血藥濃度是否在50～100mg/ml有效范圍，患者有無轉(zhuǎn)氨酶升高、共濟(jì)失調(diào)、震顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)早期調(diào)整用藥。本組有2例患者出現(xiàn)嗜睡，1例有明顯的嘔吐，1例有血小板輕度異常。血VPA濃度、肝功能未有明顯異常。除了使用丙戊酸鈉，本組還聯(lián)合使用了地西泮5～20mg/h泵注控制癲癇發(fā)作，地西泮最大的不良反應(yīng)是呼吸抑制。本組2例患者在搶救時放置了人工氣道，其中1例因呼吸衰竭予氣管插管使用呼吸機(jī)輔助呼吸，1例因排痰不暢行氣管切開，在使用地西泮過程中，未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制和血壓下降。本組患者使用超大劑量的抗癲癇藥物，在護(hù)理中，除了重視病情觀察，保持呼吸道通暢，預(yù)防各類并發(fā)癥等護(hù)理外，抗癲癇藥物的療效觀察和不良反應(yīng)監(jiān)測是護(hù)理頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)不容忽視的環(huán)節(jié)。

［1］H.Richard Winn，Kimj.Burchiel，Eredric B.Mever，et al.尤曼斯神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2卷.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1968.

［2］楊非，高亮，鮑偉民，等.萬可松聯(lián)合呼吸機(jī)輔助呼吸治療頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（7）：585－586.

［3］楊建民.丙戊酸鈉治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效及安全性［J］.西南國防醫(yī)藥，2009，19（8）：782－783.

［4］毛翠秧，王晉榮.全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的救治與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（20）：1900－1901.

［5］王麗華.神經(jīng)外科護(hù)理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：126.