石 振，蔡 林

(武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071)

因創(chuàng)傷、慢性炎癥等原因造成的下肢軟組織缺損、骨外露，用簡(jiǎn)單的換藥、植皮方法常難以修復(fù)，用VSD 植入方法費(fèi)用偏高。大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣位置隱蔽，皮質(zhì)好，不破壞主要血管，供瓣面積大，是修復(fù)膝關(guān)節(jié)、小腿、足踝部的皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的一種理想的組織瓣。筆者總結(jié)咸寧市中心醫(yī)院骨科病房相關(guān)病例53例，自2009年2月至2011年5月用大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇53例患者。其中男31例，女22例，年齡6～72歲。平均45.1歲。皮膚缺損的原因:車禍損傷39例、高處墜落2例、電燒傷3例，慢性潰瘍6例、壓瘡3例。缺損部位:膝關(guān)節(jié)部6例、小腿28例、足背部7例、踝內(nèi)側(cè)3例、踝外側(cè)4例、足跟部5例。缺損后至手術(shù)修復(fù)時(shí)間:急診修復(fù)9例，其余均為擇期手術(shù)，傷后5～14d，平均8.6d。缺損的創(chuàng)面均為不同程度的的肌腱、骨皮質(zhì)、神經(jīng)血管的外露，缺損面積3.0cm×3.5cm～7cm×3.5cm。切取皮瓣面積4.5cm×4cm～9cm×4.0cm。全部病例應(yīng)用大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

①皮瓣設(shè)計(jì)。逆行皮瓣切取:據(jù)大隱靜脈體表投影，以內(nèi)踝前方1cm 至股骨內(nèi)髁后方3cm 的連線作為皮瓣軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)在內(nèi)踝上5cm，皮瓣切取范圍前達(dá)脛骨嵴內(nèi)后方1cm，后達(dá)小腿后中線，近端達(dá)脛骨結(jié)節(jié)平面。順行皮瓣切取皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于股骨內(nèi)側(cè)髁下方3cm 的血管淺出點(diǎn)，軸線同上。②先用記號(hào)筆設(shè)計(jì)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近斷帶1.5cm寬皮膚，兩側(cè)旁開2cm 設(shè)計(jì)皮瓣形如網(wǎng)球拍狀。③不驅(qū)血，上氣囊止血帶，先從皮瓣遠(yuǎn)端切開結(jié)扎大隱靜脈，深層顯露隱神經(jīng)并結(jié)扎，肌膜下掀起皮瓣，注意保護(hù)比目魚肌與趾長(zhǎng)伸肌間穿出的脛后動(dòng)脈穿支，保護(hù)其升降支的連續(xù)性，蒂部保留1cm 皮膚和2～3cm 筋膜蒂，以完整保護(hù)鏈狀血管網(wǎng)，皮瓣切取后，松止血帶，觀察皮瓣末梢血運(yùn)，皮瓣經(jīng)明道移位至受區(qū)，隱神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。

2 結(jié) 果

53例大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)膝關(guān)節(jié)、小腿、足踝部的缺損創(chuàng)面，均隨訪8～24個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀滿意，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，皮膚感覺有一定程度恢復(fù)。術(shù)后6例稍腫脹，6例皮瓣遠(yuǎn)端的血運(yùn)障礙，其中2例邊緣部分壞死，范圍小于3cm×1cm，經(jīng)過(guò)處理后53例皮瓣全部成活，本組5例足跟部缺損，皮瓣轉(zhuǎn)移后，吻合隱神經(jīng)和足底皮神經(jīng)，3～6月皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺。

3 討論

3.1 解剖特點(diǎn)和臨床意義

近年來(lái)，Masquellet 等研究發(fā)現(xiàn)隱神經(jīng)周圍有一條伴行的縱向血管網(wǎng)，由隱動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈皮穿支吻合形成，營(yíng)養(yǎng)小腿內(nèi)、后側(cè)皮膚，并提出了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的概念［1］。傅小寬等把大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣歸類于淺靜脈-皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣［2］。

解剖特點(diǎn):①隱神經(jīng)的走行。在膝關(guān)節(jié)上緣，隱神經(jīng)和膝降動(dòng)脈并行，經(jīng)過(guò)內(nèi)收肌管后，在膝下縫匠肌和股薄肌之間一同穿出，后隱神經(jīng)和大隱靜脈并行，在其前方下降，最后在小腿中下段分為2 支，支配內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)緣皮膚。隱神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管主要由自隱動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)皮支等兩兩吻合形成一條縱向的血管鏈，其皮支相互吻合成網(wǎng)穿過(guò)皮下組織達(dá)皮膚［3］。血管鏈與大隱靜脈及隱神經(jīng)伴行并不十分緊密，距離近5mm，手術(shù)時(shí)很難分離開來(lái)，三者作為一個(gè)復(fù)合體。所以在術(shù)中要保留約2.5cm 寬皮瓣蒂，來(lái)維持血管鏈的連續(xù)性。②隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ):隱神經(jīng)干旁有兩套血管鏈，即隱神經(jīng)旁血管鏈和隱神經(jīng)干內(nèi)血管鏈，血管鏈全長(zhǎng)接受血供。發(fā)出無(wú)數(shù)的側(cè)支與脛后動(dòng)脈穿支交通吻合，小腿內(nèi)含有3～6 支穿支皮動(dòng)脈供給小腿皮膚［4］。③逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與內(nèi)踝上皮瓣的區(qū)別:都包含脛后動(dòng)脈的最低一個(gè)分支，但其設(shè)計(jì)軸線、血供范圍卻稍有不同，逆行隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣利用隱神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，血供來(lái)自脛后動(dòng)脈穿支、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管。其靜脈回流由皮瓣皮下靜脈網(wǎng)進(jìn)入穿支伴行靜脈，后回流入深靜脈網(wǎng)［5］。

3.2 大隱靜脈-隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

①以大隱靜脈體表投影為軸，皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單方便;②脛后動(dòng)脈穿支的血管恒定存在，且該處穿支的血管相對(duì)粗大，血供可靠，所以皮瓣易于成活;③可切取范圍較大［6］，如順行轉(zhuǎn)移可覆蓋小腿的中上部和膝關(guān)節(jié)部位的軟組織缺損。逆行皮瓣轉(zhuǎn)移可旋轉(zhuǎn)達(dá)180°。轉(zhuǎn)移可修復(fù)小腿下端、足踝部;④由于皮瓣攜帶組織少，不會(huì)像肌皮瓣那樣臃腫，皮瓣耐摩擦，質(zhì)地柔軟，吻合神經(jīng)可重建保護(hù)性感覺;⑤在小腿內(nèi)側(cè)取皮瓣相對(duì)隱蔽，外觀滿意，術(shù)后不影響小腿的屈伸功能，皮瓣寬度不超過(guò)4cm 可直接縫合，大于4cm 需取皮植皮［7］。缺點(diǎn):修復(fù)較遠(yuǎn)創(chuàng)面往往需要包含并犧牲脛后動(dòng)脈主干;切斷隱神經(jīng)和大隱靜脈主干，供區(qū)可能發(fā)生感覺缺乏或靜脈回流障礙［8］。

3.3 感染創(chuàng)面的處理

對(duì)于感染創(chuàng)面，術(shù)前要有效控制感染，術(shù)中要徹底清創(chuàng)，在術(shù)中如對(duì)組織存在感染判斷不清，可適當(dāng)擴(kuò)大切除，直到新鮮組織為止，術(shù)前和術(shù)中創(chuàng)面取樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以方便及早用敏感抗生素以控制感染。對(duì)皮膚軟組織挫傷較重，并伴有開放性骨折(GustiloIII型)，由于有潛在感染可能性，急診清創(chuàng)時(shí)，對(duì)創(chuàng)面壞死組織要徹底清除;對(duì)慢性感染的傷口，術(shù)前盡早用敏感抗生素，并積極換藥以盡可能地控制感染，術(shù)中再把病灶炎性部分清除干凈(包括死骨、竇道、炎性肉芽組織以及血運(yùn)差的瘢痕組織)，使缺損區(qū)成為一個(gè)相對(duì)無(wú)菌或新鮮傷口，才可以行皮瓣轉(zhuǎn)移。

3.4 手術(shù)要點(diǎn):

①避免皮瓣發(fā)生血循環(huán)障礙處理:皮瓣轉(zhuǎn)移盡量采用明道。皮瓣蒂約1cm 寬的皮條，術(shù)中注意使蒂部松弛不受壓;解剖蒂部的時(shí)候，注意小心保護(hù)皮下血管網(wǎng)完整避免損壞;行逆行皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，隱神經(jīng)兩條伴行靜脈要小心保護(hù)，以滿足皮瓣的血液回流［9］。本組6例術(shù)后皮瓣稍腫脹，考慮靜脈回流障礙，于蒂部拆除1、2 針縫線后，解除蒂部受壓后數(shù)天腫脹消退。②供區(qū)皮瓣面積要比缺損區(qū)大1cm 左右，皮瓣轉(zhuǎn)移后要避免張力過(guò)大;術(shù)中對(duì)蒂部的軟組織和淺靜脈干要適當(dāng)保留，這樣有增加動(dòng)脈的血供和促進(jìn)靜脈回流的雙重作用，從而利于皮瓣的成活。脛后動(dòng)脈的各穿支皮動(dòng)脈分支雖然相對(duì)恒定，但有條件術(shù)前可以行彩色多普勒超聲探查，以明確血管的走行。如無(wú)條件檢查，則設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)宜高于內(nèi)踝上5cm。本組6例皮瓣遠(yuǎn)端的邊緣血運(yùn)障礙，考慮皮瓣張力大，于皮瓣末梢拆除1、2 針縫線后，4例逐漸恢復(fù)血運(yùn)，2例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥后痂下愈合。③感覺重建:隱神經(jīng)與受區(qū)神經(jīng)行端側(cè)吻合或端端吻合，重建皮膚的保護(hù)性功能［10］，本組5例3～6月皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺。④蒂部靜脈干的處理:對(duì)于是否在蒂部結(jié)扎大隱靜脈干存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為皮瓣失敗是靜脈雙重灌流引起。我們53例患者均未在蒂部結(jié)扎大隱靜脈干，皮瓣成活良好，不腫脹，所以我們主張不結(jié)扎大隱靜脈主干，分析原因，結(jié)扎過(guò)程中不可避免地破壞了大隱靜脈伴行的營(yíng)養(yǎng)血管，與淺靜脈營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣的認(rèn)識(shí)相違背。⑤術(shù)后包扎皮瓣時(shí)不能太緊或太送，要用適當(dāng)壓力。筆者體會(huì)，皮瓣外覆蓋2 塊約1cm 厚棉墊，外用繃帶適當(dāng)加壓包扎，以能插入彎血管鉗前部為宜。在皮瓣遠(yuǎn)端留孔顯露，重點(diǎn)觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn);術(shù)后三抗用藥(抗感染、抗痙攣，防止血栓形成)，外用石膏托制動(dòng)，是轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

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