陸曉燕

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇 常州 213003）

隨著微創(chuàng)膽道外科技術(shù)的不斷進步，越來越多的醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE），腹腔鏡膽總管切開取石或探查后縫合膽管而不放T管，為Ⅰ期縫合。目前，LCBDE主要采用四孔法，我科2008年10月～2012年11月，在三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，對368例膽總管結(jié)石患者進行了三孔腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查Ⅰ期縫合術(shù)，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組368例，男95例，女273例。年齡23～88歲，平均53歲；術(shù)前經(jīng)B超、CT或ERCP等確診為膽總管結(jié)石或膽總管擴張；膽總管直徑10～20mm。

1.2 方法 368例患者均于氣管全麻下行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)，Ⅰ期縫合膽總管切開術(shù)?；颊呷⊙雠P位，臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線分別置穿刺鞘，劍突為主操作孔，再取頭高腳低、左側(cè)傾斜15°～30°，切除膽囊，切開膽總管前壁，從劍突下鞘內(nèi)放入纖維膽道鏡，直視下以取石網(wǎng)逐一取出結(jié)石，直至取盡。或用細(xì)硅膠管套在腔鏡吸引器上反復(fù)沖洗膽道，沖出結(jié)石。再次置入膽道鏡，確認(rèn)膽道無結(jié)石殘余，縫合膽總管，自肝下溫氏孔留置腹腔引流管。

1.3 結(jié)果 所有病例手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)，平均手術(shù)時間（112.4±28.5）min，平均術(shù)后住院時間為（5.2±2.4）d。8例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，經(jīng)解痙及充分引流等保守治療后痊愈；1例殘余結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡取石治愈；術(shù)后膽管狹窄2例，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)黃疸，考慮狹窄而再次行腹腔鏡T管引流后治愈，另1例術(shù)后6個月出現(xiàn)黃疸，MRCP提示膽管狹窄而行膽腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。其他病例均順利痊愈。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 全面評估患者情況 參照LCBDE術(shù)Ⅰ期縫合的適應(yīng)證[1－2]，選擇病例要求：（1）膽總管內(nèi)徑在10mm以上者；（2）術(shù)中膽管造影和膽道鏡檢查證實結(jié)石完全取凈者 ；（3）膽管無急性炎性改變或有輕度膽管炎癥狀者；（4）膽總管下端通暢無狹窄者；（5）無肝內(nèi)膽管結(jié)石或已取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石者。協(xié)助患者完成B超、CT、MRCP等各項檢查，了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小以及膽道的情況，以明確診斷，確定手術(shù)方法。詳細(xì)為患者講解各項檢查的目的、注意事項和配合方法，掌握空腹時間，合理有效地完成術(shù)前檢查，能夠縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，控制住院天數(shù)，達(dá)到醫(yī)患雙方都滿意。

2.1.2 皮膚準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)入路在臍孔周圍，該部位凹陷于體表，皮膚較嫩，污垢較多，因此，患者皮膚準(zhǔn)備時，除常規(guī)剔除手術(shù)區(qū)汗毛外，重點要加強臍部的護理。用松節(jié)油或75%的酒精棉簽清潔肚臍，避免暴力擦拭，臍孔酒精要擦干。清除污垢后，用肥皂水清洗，術(shù)前晚患者清洗全身，特別是腹部和會陰部的皮膚。備皮時注意遮擋和保暖，動作輕巧，防止損傷表皮而增加感染的可能性。

2.1.3 心理護理 患者入院后，由于對疾病的擔(dān)心、手術(shù)的恐懼、以及術(shù)后恢復(fù)的顧慮，都會出現(xiàn)不同程度的心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮和緊張。故提供安全、安靜、舒適的住院環(huán)境，操作治療前耐心細(xì)致的講解，介紹成功病人相互交流，有針對性的心理疏導(dǎo)，可以幫助患者消除緊張心理，積極配合治療。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后給予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度情況?；颊邚膹?fù)蘇室回室時，麻醉已基本清醒，即可給予低枕平臥位，清醒后6h即予半臥位，以病人舒適為宜。及時了解體溫變化?；颊咝g(shù)后1～2d體溫可比平時升高0.5～1℃，一般不超過38℃。若體溫持續(xù)升高，要了解白細(xì)胞的情況，及時觀察有無膽漏、感染的發(fā)生。

2.2.2 氧氣吸入 術(shù)后給予低流量吸氧，3～5L／min，持續(xù)24h。有效的吸氧可改善呼吸功能，也可預(yù)防患者出現(xiàn)大量CO2進入腹腔引起反射性肩痛以及高碳酸血癥的發(fā)生[3]。告知吸氧的重要意義，提高患者的依從性。

2.2.3 引流管的觀察和護理 LCBDEⅠ期縫合的病人常規(guī)放置腹腔硅膠引流管。由于不放T管，有效的引流尤其重要。引流管要妥善固定，防止?fàn)坷?、扭曲、折迭、受壓以及逆流。引流管長短適宜，活動時用別針固定于衣褲上，保持有效的負(fù)壓。及時觀察引流液的顏色、性狀以及量并記錄。Ⅰ期縫合時，引流液性質(zhì)的觀察和引流管的護理至關(guān)重要，它能動態(tài)反映患者有無并發(fā)癥的發(fā)生，以便及時進行處理[4]。如引流液呈淡血性，量逐漸減少，顏色變淡，多為炎性水腫滲出液，無需處理。引流液如呈膽汁樣顏色，表明有膽漏，要及時匯報處理。引流液呈血性而且鮮艷，考慮為腹腔內(nèi)有活動性出血。保持引流通暢，及時給予止血劑，保持靜脈補液通暢，維持有效血容量。若出血量大，并伴有血壓進行性下降時，要立即剖腹探查止血。

2.2.4 有效的止痛 及時評估患者的疼痛指數(shù)，重視患者的主訴。解釋疼痛的原因及可能持續(xù)的時間，及時給予止痛劑。手術(shù)當(dāng)日給予奧爾芬肌注或凱紛靜滴，部分患者使用自控鎮(zhèn)痛泵，效果更佳。手術(shù)當(dāng)日或次日多為切口疼痛，手術(shù)三孔中以劍突下穿刺孔疼痛為劇，主要因主操作孔操作時間長、孔口大的緣故，要耐心做好解釋工作。腸蠕動恢復(fù)時，部分患者也會主訴腹痛，護理人員要了解疼痛的部位、性質(zhì)，一般多為陣發(fā)性。鼓勵、幫助患者活動，以促進腸蠕動。如果腹痛與高熱并存，且有膽汁樣引流液出現(xiàn)，一般與膽汁滲漏刺激有關(guān)，需及時處理。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 根據(jù)快速康復(fù)的原則，手術(shù)后24h即可拔除胃管，給予少量飲水，如無不適，第二天可給予清淡流質(zhì)，以后逐漸過渡到低脂、半流、軟食。

2.3 并發(fā)癥的護理

2.3.1 膽漏 膽漏占LCBDE術(shù)后并發(fā)癥的40%[5]。發(fā)生膽漏的主要原因有：（1）膽管的組織結(jié)構(gòu)中平滑肌及彈力纖維少、管壁??；（2）膽管取石等操作、使膽管及Oddis括約肌痙攣，造成醫(yī)源性膽管內(nèi)壁損傷，術(shù)后膽管壓力一過性升高；（3）術(shù)后膽管炎性反應(yīng)未消退，特別是十二指腸乳頭水腫，使膽汁流出不通暢；（4）縫合時膽管壁炎性水腫，炎性反應(yīng)消退后縫線松弛及縫合口及縫合針眼滲漏膽汁。故術(shù)前要詳細(xì)檢查，嚴(yán)格按照適應(yīng)證來選擇病例及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式；手術(shù)中操作輕柔，選擇可吸收、無損傷細(xì)針嚴(yán)密縫合，放置引流管，保持有效引流。發(fā)生膽漏者，給予右側(cè)臥位或半臥位，必要時禁食、胃腸減壓。使用抗生素、生長抑素微量泵持續(xù)泵入，補充營養(yǎng)等支持治療。少量膽漏者，通過充分腹腔引流，多能自愈；大量膽漏可通過ENBD及腹腔引流處理，必要時開腹處理。嚴(yán)密觀察患者的體溫變化及白細(xì)胞情況，觀察腹部體征，有無腹痛、腹肌緊張，是否存在膽汁性腹膜炎，及早匯報醫(yī)生處理。觀察患者生化指標(biāo)，保持體液平衡，防止電解質(zhì)紊亂。本組8例膽漏患者均采取保守治療，持續(xù)腹腔引流3～7d治愈。

2.3.2 膽管殘余結(jié)石 現(xiàn)代膽道外科臨床中，術(shù)中膽道鏡檢查及取石是防止結(jié)石殘留的常規(guī)檢查和治療手段。嚴(yán)格掌握LCBDE后Ⅰ期縫合的適應(yīng)證，對膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石或多發(fā)性小結(jié)石，要放置T管引流，日后殘余結(jié)石可經(jīng)T管竇道取出。本組1例殘余結(jié)石患者經(jīng)ERCP加EST取出。護理人員要向患者講解ERCP的目的及操作方法，準(zhǔn)備ERCP各種用物，術(shù)后要觀察患者腹部情況，嚴(yán)密監(jiān)測淀粉酶的變化。

2.3.3 膽管狹窄 術(shù)前沒有掌握好適應(yīng)證（膽總管內(nèi)徑＜10mm）及術(shù)中操作不當(dāng)，均可引起術(shù)后膽管狹窄。發(fā)生膽管狹窄，可以內(nèi)鏡置入膽管內(nèi)支架及球囊擴張治療，或手術(shù)放置T管支撐，嚴(yán)重者需行膽腸內(nèi)引流術(shù)治療。本組2例膽管狹窄患者，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)黃疸，考慮狹窄，再次行腹腔鏡T管引流后治愈；另1例術(shù)后6個月出現(xiàn)黃疸，MRCP提示膽管狹窄而行膽腸內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。因此，LCBDE術(shù)Ⅰ期縫合后，要及時觀察患者腹部體征、體溫及肝功能情況，觀察皮膚鞏膜有無黃染，尿糞顏色是否正常，并做好皮膚護理。

3 討論

腹腔鏡膽總管探查技術(shù)，由于腹腔鏡有5～15倍放大效果，且視野良好，使膽道縫合非常清楚可靠，縫合質(zhì)量可接近顯微外科水平[6]。腹腔鏡下Ⅰ期縫合膽總管切口，保持了膽道的完整性和正常生理功能，有利于受損的肝功能迅速恢復(fù)，且減黃效果與腹腔鏡下T管引流相同或相近[7]。傳統(tǒng)的膽總管探查T管引流，致使膽汁丟失，患者水電解質(zhì)和消化功能均受到一定影響，術(shù)后恢復(fù)慢。帶管期間給病人造成不適，帶管拔管時可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如膽汁性腹膜炎、膽道感染、T管周圍感染、滑脫、炎性增生等。三孔法LCBDE I期縫合，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、病人住院時間短等優(yōu)點。筆者認(rèn)為，護理人員術(shù)前要協(xié)助患者及時完善各項檢查準(zhǔn)備，準(zhǔn)確評估患者病情，提供手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)。術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情，提供細(xì)致的護理，保持有效的引流，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)證，從而積極有效的對癥處理，為患者康復(fù)痊愈提供有力保障。

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