趙建明 陜西省勉縣中醫(yī)院內(nèi)科（勉縣724200）

糖尿病性腎病是糖尿病全身性微血管病變的并發(fā)癥之一。糖尿病腎病發(fā)展至Ⅱ、Ⅲ期主要以蛋白尿?yàn)橹?，而蛋白尿的出現(xiàn)是糖尿病性腎病的診斷指標(biāo)之一，也是判斷腎病進(jìn)展的主要指標(biāo)，因此有效控制蛋白尿十分重要。筆者自2009年以來(lái)，采用益氣養(yǎng)陰活血類(lèi)中藥配伍組方聯(lián)合降糖藥（包括胰島素）在治療糖尿病性腎病蛋白尿獲得較為滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組病例40例，均來(lái)自我院門(mén)診及住院患者，其中男21例，女19例；年齡35～76歲，中位年齡60歲；2型糖尿病病史5～15年，蛋白尿病程最短1月，最長(zhǎng)10年；尿蛋白均陽(yáng)性，尿蛋白定性（＋～＋＋＋），24h尿蛋白定量0.2～5.6g，血清血肌酐、尿素氮升高或正常，所有病例排除尿路結(jié)石、感染、發(fā)熱及用腎毒性藥等影響尿蛋白的因素。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病的診斷按照1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病性腎病按照Mogensen 診斷的標(biāo)準(zhǔn)，24h 尿蛋白定量0.15～7.46g。中醫(yī)診斷按第7版《內(nèi)科學(xué)》糖尿病腎病，辨證屬氣陰兩虛兼血瘀。

治療方法 原口服降糖藥、使用胰島素者繼續(xù)使用，定期檢測(cè)血糖，中藥自擬養(yǎng)氣益陰活血湯加減?；痉剑荷S芪30～60g，懷山藥20g，丹參、生地黃各30g，水蛭3～6g，芡實(shí)15g，黃連、酒大黃、紅花、丹皮各10g，白茅根15g，枸杞子12g。臨證時(shí)可隨機(jī)加減，神疲乏力、氣短者，重用生黃芪并可兼加人參；血糖較高而饑餓感明顯者加玉竹、熟地黃；夜尿甚加山茱萸、菟絲子；尿少、浮腫者加車(chē)前子、旱蓮草、豬苓；腰膝酸軟、形寒肢冷而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛者加附子、肉桂。1d1劑，早晚兩次溫服，10劑為1療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀及體征完全消失，尿蛋白持續(xù)陰性或（±）或24h尿蛋白持續(xù)＜150mg；有效：臨床癥狀明顯減輕，尿蛋白持續(xù)減少50%以上，或24h尿蛋白定量下降25%～50%；無(wú)效：癥狀無(wú)減輕，尿常規(guī)及尿蛋白定量達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。

治療結(jié)果 治療3療程后評(píng)定療效，顯效14例，有效21例，無(wú)效5例，總有效率87.5%。

典型病例 王某，女，65歲，退休，初診日期：2010年10月3日。以發(fā)現(xiàn)血糖高6年，伴蛋白尿陽(yáng)性1年余主訴來(lái)診?；颊?年前診斷為“2型糖尿病”之后服用多種降糖藥，血糖控制不佳，后改用睡前甘精胰島素皮下注射，三餐前嚼服拜糖平50mg。1年前出現(xiàn)蛋白尿，診斷為“糖尿病性腎病Ⅲ期”給予中西藥治療，療效不佳，前來(lái)就診。望中西藥結(jié)合治療，刻診所見(jiàn)：神疲乏力、懶言、納差、雙下肢輕浮腫、二便調(diào)。察其舌淡紅、舌體偏胖、邊尖有齒痕、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈細(xì)無(wú)力。尿常規(guī)：蛋白＋＋，管形（－），隱血（－），尿糖＋，酮體＋。腎功：尿素氮9.8mol／L，肌酐212.9mol／L。24h尿蛋白定量2.6g。即刻血糖10.2mol／L，診斷為“2型糖尿病”，“糖尿病性腎病”。中醫(yī)辨證：消渴病，氣陰兩虛兼濕、淤，治以益氣養(yǎng)陰利濕化淤，服用10劑后，查尿蛋白＋＋，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，舌苔齒痕漸退。繼調(diào)整再予10劑后，諸證繼減，復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰。遂以此方化裁出入治療近1月，患者癥狀及體征基本消失，繼服7劑，復(fù)查尿蛋白陰性后停藥，觀察。降糖治療同前，多次尿檢均未發(fā)現(xiàn)蛋白。

討 論 糖尿病性腎病是糖尿病微血管病變最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。以蛋白尿?yàn)槠渲饕R床表現(xiàn)。蛋白尿的出現(xiàn)與該病的嚴(yán)重程度相關(guān)，減少蛋白尿?qū)τ谥委熖悄虿⌒阅I病有著至關(guān)重要的意義［1］。

中醫(yī)將糖尿病性腎病歸屬“水腫”“關(guān)格”等范疇?；颊叨嘤?年以上糖尿病病史，因病程日久，損傷脾、腎。蛋白尿出現(xiàn)中醫(yī)認(rèn)為是尿中精微物質(zhì)流失，腎之封藏失職，與腎虛不固有關(guān)。而不論任何原因都可導(dǎo)致氣陰兩虛證的發(fā)生。氣陰兩虛證型是糖尿病必經(jīng)階段，氣陰兩虛又多兼夾瘀血證，因而本方重用生黃芪、懷山藥、生地黃等以大補(bǔ)脾胃之氣，養(yǎng)陰生津；丹參、紅花、水蛭、大黃等以活血化瘀；黃芪功效以益氣為主配合黃連、大黃瀉熱毒以助津液來(lái)復(fù)，配芡實(shí)、丹皮、白茅根以益氣攝精，扶正固澀，活血，利濕改善腎小管的重吸收功能。諸藥配伍使氣旺血行，脾氣健運(yùn)，腎精充盈，從而達(dá)到減少蛋白尿功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究，黃芪有較好地降低蛋白尿、降糖、降壓和擴(kuò)張血管作用，可部分糾正DM 早期腎血流動(dòng)力學(xué)異常，對(duì)DN 的發(fā)生有一定預(yù)防作用［2］。大黃可抑制腎小球系膜細(xì)胞增值，抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，具有延緩腎衰竭進(jìn)展，保護(hù)腎功能作用。黃連具有明顯抗血小板凝聚，黏附作用，改善患者高黏狀態(tài)。另外還有降糖、降脂作用。益氣養(yǎng)陰活血藥有明顯降低尿蛋白排泄率（UAER），改善尿β2－微球蛋白（uβ2－MG）和血液流變學(xué)作用［3］?？傊?，益氣養(yǎng)陰活血湯加減治療糖尿病性腎病蛋白尿有明顯療效。

［1］ 高 翔，梅長(zhǎng)林.蛋白尿引起慢性腎性腎臟病腎小管損傷的機(jī)制及治療［J］.中華腎臟病雜志，2008，24（3）：210－213.

［2］ 祁忠華，林善鍥，黃宇峰.黃芪改善糖尿病早期腎血流功力學(xué)異常的研究［J］.中國(guó)糖尿病雜志，1997，7（3）：147－149.

［3］ 吳 晨，陳咸川.益氣養(yǎng)陰活血方治療老年早期糖尿病腎病26例［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（8）：977－980.