腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)患者的主要并發(fā)癥之一，也是影響患者生活質量的主要因素之一，同時血紅蛋白(Hb)的水平與CKD患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率密切相關。目前，腎性貧血的治療已有很大進展，CKD患者的Hb達標率明顯提高，貧血癥狀改善，但在腎性貧血的臨床治療過程中仍有許多問題值得關注和探討。當前指南中推薦的Hb靶目標值范圍較狹窄，實際治療中很難達到，此范圍是否最合適？影響Hb波動性的因素有哪些，如何避免？造成促紅細胞生成素低反應性的影響因素有哪些，如何干預？

腎性貧血治療的靶目標

不同國家和地區(qū)腎性貧血治療的靶目標存在一定差異。2007年,K/DOQI指南中腎性貧血治療的目標值為Hb 110～120 g/L。我國2010版腎性貧血治療專家共識推薦Hb目標值110～120 g/L，建議不超過130 g/L。2012年,KDIGO指南建議使用促紅細胞生成素生成藥物(ESA)維持Hb濃度不應>115 g/L(未分級)；對所有患者推薦不應試圖使用ESA將Hb濃度升高>130 g/L(1A)。

上述靶目標雖然對腎性貧血治療具有重要指導作用，但無論哪種指南均將Hb目標值范圍劃定過于狹窄，臨床實踐中很難達到。不僅如此，最重要的是即便達到此目標值也很難穩(wěn)定在這一范圍內。臨床中，是否真的只有將Hb維持在這一狹窄范圍內患者才能獲益，是否在這一范圍之外患者的心血管事件風險明顯增加，有無更符合臨床實際的靶目標值范圍？

近期發(fā)表在《Nat Rev Nephrol》關于CKD患者腎性貧血治療的綜述，對于Hb目標值范圍有了新的認識。薈萃分析顯示，CKD患者腎性貧血的Hb靶目標為90～110 g/L，而非狹窄的110～120 g/L，可避免大劑量應用ESA。因為Hb水平過高或ESA使用劑量過多均會增加患者的心腦血管事件和死亡風險，并增加血管通路的血栓形成概率。

因此，腎性貧血治療的靶目標是盡可能應用最低有效劑量的ESA，使Hb穩(wěn)定在90～110 g/L，不僅可減少輸血、改善患者疲乏等癥狀，同時避免了大劑量應用ESA所帶來的不良反應，提高患者生活質量，減少心血管事件和死亡風險。

Hb波動性大

在腎性貧血的治療中發(fā)現(xiàn)，Hb普遍存在波動性，特別是在應用ESA后的患者Hb波動性更大，而且這種波動性大大增加了患者的心腦血管事件和死亡風險，因此腎性貧血的治療除了要使Hb達標外，更重要的是維持其穩(wěn)定性，減少波動。任何影響紅細胞生成和ESA反應性的因素都可能影響Hb波動性，如藥物的作用機制和用藥方案，患者自身的臨床特點(年齡、并發(fā)癥、透析治療等)及是否合并鐵缺乏、感染、腫瘤等。

促紅細胞生成素(EPO)劑量調整主觀性強不合適的劑量調整增加Hb波動。在ESA的使用方案上，初始治療期不建議短時間內大劑量使用ESA以快速提升Hb水平，應緩慢、平穩(wěn)達標。維持期應根據(jù)患者目前的Hb水平和臨床特點，預測Hb可能的趨勢，及時調整ESA使用劑量和頻率，而非等待Hb脫離目標范圍后才采取措施，調整劑量時幅度不宜過大，一般在25%左右。維持期選擇半衰期長的ESA，有利于減少藥物調整的次數(shù)，提高患者的依從性。

患者對于EPO反應性不同有些患者敏感度高，而有些患者反應性低。與EPO反應低的患者相比，反應性高的患者Hb波動性更大。

其他原因鐵缺乏、感染、出血及炎癥對紅細胞生成呈負面影響，造成Hb波動。

因此，在腎性貧血的治療中應重視Hb的變異性，并對其進行合理地調控。提高監(jiān)測頻率，早期預見Hb變化的趨勢，針對Hb變異性的各種影響因素，及時予合理的干預措施，如及時調整ESA用量及頻率，改善各種可干預的臨床狀態(tài)，補充鐵劑、處理甲狀旁腺功能亢進及治療感染等。同時，應結合患者自身的情況，盡可能予個體化的治療。

EPO低反應性

臨床上約15%的終末期腎病患者存在EPO低反應性，影響ESA療效。因此我們要積極分析EPO低反應性原因并加以糾正，這對于腎性貧血的治療具有非常重要的意義。

EPO低反應性的主要原因是鐵缺乏。鐵是造血的必需原料，為使Hb達到目標范圍，腎性貧血的患者需要比正常人更多的鐵儲備。2012年,KDIGO指南建議對于未接受鐵劑或ESA治療的成年CKD貧血患者，建議嘗試使用靜脈鐵劑治療；對于進行ESA治療而未接受鐵劑的成人CKD患者，轉鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%，血清鐵蛋白≤500 ng/ml時建議使用靜脈鐵劑。靜脈補鐵療效可靠，能有效增加機體的鐵儲存及提高鐵利用率，改善機體對ESA的反應性，減少ESA的用量。但應用鐵劑治療時還應注意監(jiān)測，定期進行鐵狀態(tài)評估，避免發(fā)生鐵負荷過多，造成鐵在臟器的沉積、氧化損傷等。

EPO低反應性的原因還包括透析不充分、感染/炎癥、慢性失血及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。因此，腎性貧血的治療過程中，應積極尋找和糾正這些造成EPO低反應性的因素，而非盲目的增加ESA劑量。

總之，CKD患者腎性貧血的治療需要轉變傳統(tǒng)觀念，將Hb的目標值應維持在較合理的水平，應更強調患者的臨床結局，而非一個狹窄的數(shù)據(jù)范圍本身。因此，在腎性貧血的治療中強調個體化的治療方案，減少Hb波動性，糾正EPO低反應性影響因素，應用最低有效劑量的EPO，避免過高Hb水平和大劑量ESA帶來的不良后果，從而提高CKD患者的生活質量及生存率。