高 明，項(xiàng)和平，楊俐琪

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥 230000)

小腸及其系膜在腹腔中分布廣、容積大，且相對(duì)表淺、又無骨骼保護(hù)，故受傷的機(jī)會(huì)較多。外傷性小腸破裂是最常見的腹部創(chuàng)傷之一，一般診斷并不困難，但因部分患者早期具有癥狀不明顯、體征不典型等臨床特點(diǎn)，約30%患者可出現(xiàn)延誤診斷、處理不當(dāng)。現(xiàn)回顧性分析本院2009年3月～2013年3月收治的36例外傷性小腸破裂患者的臨床資料，以期加深對(duì)外傷性小腸破裂臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，并提高診治水平，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例外傷性小腸破裂患者，男30例，女6例;年齡18～79歲，平均48歲。閉合性損傷33例，其中交通傷28例、高處墜落傷4例、撞擊傷1例;開放性損傷3例，其中刀刺傷2例、爆炸傷1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 33例閉合性外傷患者均有不同程度的腹痛，伴腹膜刺激征陽性26例(78.8%)、腸鳴音明顯減弱或消失22 例(66.7%)、休克3例。腹腔穿刺檢查，首次穿刺抽出腸液、淡血性液或血液16例(48.5%)，反復(fù)多點(diǎn)穿刺陽性14例(42.4)，總陽性率為90.9%。X線檢查提示有膈下游離氣體20例(60.6%);20例行腹部CT檢查，其中提示腹盆腔積液15例(75%)。3例開放性損傷患者腹部均有明確外傷史和刀刺傷口，爆炸傷者腸管外露。

1.3 創(chuàng)傷情況及合并傷 十二指腸破裂1例，空腸破裂15例，回腸破裂20例;2例刀刺傷患者腸管均有2處及以上損傷;33例閉合傷者中橫斷傷2例、2處破裂7例，其他均為1處破裂。合并損傷:33例閉合性損傷者中，合并肝破裂1例、結(jié)腸破裂1例、胃破裂1例、子宮破裂1例、創(chuàng)傷性濕肺1例、血?dú)庑?例、脾破裂2例、腸系膜血管破裂4例、腹膜后血腫6例、小腸挫傷12例;3例開放性損傷者中合并結(jié)腸破裂及結(jié)腸損傷1例，腸系膜血管破裂出血1例。

1.4 診斷依據(jù)及確診時(shí)間 診斷依據(jù):有明確的開放或閉合腹部外傷史;有不同程度的腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐;不同程度急性腹膜炎體征;腹腔穿刺檢查陽性;腹部X線、CT檢查陽性。確診時(shí)間:傷后6 h內(nèi)確診20例，6～12 h確診12例，12～72 h及72 h后各確診1例。

1.5 治療方法及結(jié)果 本組病例均行手術(shù)治療，其中行腸破裂修補(bǔ)術(shù)27例、腸切除吻合術(shù)6例、小腸系膜修補(bǔ)術(shù)5例。合并損傷處理:肝破裂患者均行肝針縫合修補(bǔ);脾破裂患者行脾切除術(shù);胃破裂者行遠(yuǎn)端胃大部切除及胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù);子宮破裂者行子宮修補(bǔ)術(shù);結(jié)腸損傷者行部分結(jié)腸切除及造口術(shù)。結(jié)果:術(shù)后發(fā)生切口感染8例，炎性不完全性腸梗阻6例，切口裂開4例，休克3例，腸瘺1例，腸衰竭1例;治愈35例，腸衰竭患者放棄治療(自動(dòng)出院并失訪)。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn)及診斷 外傷性小腸破裂臨床發(fā)生幾率較高［1］，傷后早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎體征，少數(shù)還可出現(xiàn)氣腹。開放性小腸破裂的診斷比較容易;對(duì)于閉合性小腸破裂患者，如果癥狀明顯、腹膜炎體征典型及輔助檢查可見膈下游離氣體，診斷亦較簡(jiǎn)單。但部分患者小腸破裂口較小，或受傷前空腹、腸內(nèi)容物少，加之小腸腸管迂曲圍繞包裹，使得破裂口漏出液較少、癥狀輕、彌漫性腹膜炎體征不明顯，早期行CT或腹部立位片提示膈下無游離氣體，超聲或CT檢查腹盆腔無積液;另有部分患者癥狀較重，但體征較輕，且相應(yīng)輔助檢查不支持小腸破裂診斷。小腸破裂患者常伴有多發(fā)傷，傷情復(fù)雜嚴(yán)重，亦可給診斷帶來困難并延誤治療。因此，對(duì)腹部外傷患者不能過分依賴和相信陰性輔助檢查結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及受傷部位，包括暴力大小、速度、作用力方向，傷時(shí)情況及傷后癥狀;細(xì)致、反復(fù)檢查腹部壓痛范圍、腹肌緊張程度、肝濁音界及腸鳴音的改變等。診斷性腹腔穿刺是一種安全有效、操作簡(jiǎn)單的輔助性診斷方法，可反復(fù)、多角度、多部位進(jìn)行(尤其適用于首診時(shí)無明顯腹部體征的腹部鈍性損傷并多臟器損傷者)。本組腹腔穿刺總陽性率達(dá)90%以上，其中3例腹腔穿刺抽出不凝固血液，均診斷為肝、脾破裂而進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中經(jīng)細(xì)致腹盆腔探查才明確診斷合并有小腸破裂。因此，對(duì)于腹部損傷或可疑損傷的患者，應(yīng)詳細(xì)了解患者的受傷史、創(chuàng)傷的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果，防止漏診和誤診發(fā)生。對(duì)診斷不明的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)及時(shí)剖腹探查，以免貽誤治療的最佳時(shí)機(jī)［2］。

2.2 治療 小腸破裂一旦確診或高度懷疑時(shí)應(yīng)盡快剖腹探查并行相應(yīng)手術(shù)，手術(shù)是否及時(shí)與患者預(yù)后情況密切相關(guān)［3］。術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，對(duì)有休克表現(xiàn)者積極進(jìn)行抗休克治療，待生命體征初步穩(wěn)定并達(dá)到麻醉要求后，在抗休克同時(shí)手術(shù)。如患者系多發(fā)傷，合并傷較重，應(yīng)分清輕重緩急，積極搶救致命傷，尤其有嚴(yán)重并發(fā)癥及考慮有內(nèi)出血者，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)止血，遵循“先救命，后治病”的創(chuàng)傷救治理念。手術(shù)中腹盆腔探查應(yīng)遵循一定的順序［4］，避免遺漏或擴(kuò)大污染，即先探查實(shí)質(zhì)臟器，排除實(shí)質(zhì)臟器破裂出血或血腫形成等;其后沿胃順行向下，逐段檢查小腸、系膜等腹盆腔臟器，避免粗暴翻動(dòng)臟器，以免加重?fù)p傷或人為造成腸扭轉(zhuǎn)、腸挫傷;順次將每一個(gè)腸袢拖出切口外細(xì)致檢查后放回(以免遺漏小裂孔)，防止大段腸管長時(shí)間暴露腹外(避免水分丟失及漿膜層破壞)，同時(shí)注意系膜有無損傷，對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的裂孔先用腸鉗夾住再用溫鹽水包裹;最后探查十二指腸、胰腺及結(jié)腸。小腸破裂大多采用修補(bǔ)術(shù)或小腸部分切除術(shù)，具體原則:①創(chuàng)緣新鮮的小裂孔行單純間斷橫形縫合即可，邊緣挫傷較重或污染較重者可行創(chuàng)緣修剪后再予間斷縫合修補(bǔ)(先全層間斷縫合，后間斷縫合創(chuàng)口以外漿肌層加固)。②遇下列情況應(yīng)行腸切除及腸吻合術(shù):小腸破裂口大、裂口不規(guī)則、裂口較多且局限于一腸段，導(dǎo)致縫合修補(bǔ)困難;小腸破裂口較大，行單純縫合易造成腸腔狹窄;腸管挫傷嚴(yán)重或血運(yùn)差，易繼發(fā)腸壞死或穿孔等;腸壁存在巨大血腫，易導(dǎo)致腸管受壓梗阻、血供障礙或出血;合并嚴(yán)重腸系膜及血管損傷，腸管血運(yùn)障礙;系膜與腸管分離超過2 cm以上。本組病例均行手術(shù)治療，其中行腸破裂修補(bǔ)術(shù)27例、腸切除吻合術(shù)6例、小腸系膜修補(bǔ)術(shù)5例。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防及處理 小腸破裂診治不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥并影響患者預(yù)后［5］。筆者認(rèn)為，防治小腸破裂并發(fā)癥應(yīng)注意以下問題:①對(duì)伴有感染性休克的患者，在抗休克治療的同時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)［6］;術(shù)后使用強(qiáng)有力抗生素，對(duì)于防止感染性休克及腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。②術(shù)前嚴(yán)格術(shù)區(qū)消毒，術(shù)中注意切口保護(hù);對(duì)于高齡、體質(zhì)差、腹腔污染重、長期吸煙、并存呼吸道感染的患者，應(yīng)行切口減張縫合(防止切口裂開)，術(shù)后加強(qiáng)切口換藥(及時(shí)清除液化脂肪組織及炎性滲液)，及時(shí)充分行切口內(nèi)置紗條引流(防止切口感染、積膿等)。③術(shù)中行全小腸充分腸減壓，破裂口上游腸內(nèi)容物可經(jīng)破裂口排出，下游腸內(nèi)容物減壓至結(jié)腸，必要時(shí)肛門內(nèi)置肛管接負(fù)壓吸引，將減壓至結(jié)腸內(nèi)的腸內(nèi)容物及積便排空;術(shù)后腸瘺經(jīng)引流等積極治療無效者，需及時(shí)再次手術(shù)。④術(shù)后行胃腸減壓及規(guī)律性灌腸，并經(jīng)胃管注入乳果糖口服液及大黃水;鼓勵(lì)患者及早床上翻身及下地活動(dòng)，促進(jìn)通氣、排便。⑤術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查肝、腎功能及電解質(zhì)，積極維持水電解質(zhì)平衡，防止內(nèi)環(huán)境紊亂。⑥術(shù)中留置深靜脈置管，術(shù)后經(jīng)深靜脈擴(kuò)容補(bǔ)液，積極有效糾正休克。⑦術(shù)中采用滅菌生理鹽水、消毒液或抗生素進(jìn)行充分腹腔沖洗，至水清為止。本組均行腹腔沖洗，生理鹽水用量在3000～10000 mL。⑧術(shù)中于盆腔最低位放置10號(hào)三腔引流管，對(duì)于腹腔內(nèi)污染特別重或發(fā)生腸瘺可能性較大者，放置引流管尤為重要［7］(必要時(shí)可放置多根)，防止腸間隙及腹盆腔積液、感染、積膿等發(fā)生。

綜上所述，外傷性小腸破裂多數(shù)有腹痛、腹膜刺激征、腹腔穿刺陽性等臨床特點(diǎn)，影像學(xué)檢查及腹腔穿刺等有利于早期診斷，及時(shí)手術(shù)、積極處理術(shù)后并發(fā)癥是提高治愈率的關(guān)鍵。

［1］曹斌.外傷性小腸破裂39例臨床診治分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，33(9):1185-1186.

［2］吳參勝.腹部閉合性損傷致小腸破裂60例臨床分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2006，8(6):545.

［3］張忠義，李懷敏，楊聰敏.外傷性小腸破裂328例診治分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2006，26(10):70.

［4］鄭海，陳明，陳永慶，等.外傷性小腸破裂的診治［J］.腹部外科，2009，22(1):20-22.

［5］柳忠鋒，于麗麗，李仁波，等.超聲診斷閉合性腹部損傷后小腸損傷［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2009，6(3):238.

［6］沈心.外傷性小腸破裂40例診治體會(huì)［J］.腹部外科雜志，2010，12(6):357-358.

［7］夏穗生.重視外科引流的應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2008，28(4):195.