陜西省渭南市中心醫(yī)院骨科（渭南714000） 胡洪波 李 政 張?zhí)K斌 楊保輝 李玉民

手術(shù)技術(shù)的提高和材料學(xué)的發(fā)展大大降低了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）并發(fā)癥的發(fā)生率，然而假體周圍骨折仍然是其較為常見的術(shù)中并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)0.1%～2.5%［1］。由于此類患者多為高齡，常合并有骨質(zhì)疏松，且髓腔內(nèi)由于股骨假體占據(jù)，所以臨床治療存在一定難度。我科于2006年6月～2011年11治療20例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的病例，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 本組共20例，男12例，女8例，平均年齡60.2歲（51～81歲）；18例為跌傷或扭傷，自發(fā)骨折2例，手術(shù)類型均為初次全髖關(guān)節(jié)置換，其中骨水泥型12例，非水泥型8例，置換原因：新鮮股骨頸骨折10例，骨性關(guān)節(jié)炎6例，股骨頭無(wú)菌壞死2例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位1例，陳舊性股骨頸骨折不愈合1例；骨折發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3～8年，平均4.6年，均有明確的外傷史，根據(jù)Vancouver分型：A型2例，B1型6例，B3型5例，C型7例。

2 治療方法 本組A型2例患者大轉(zhuǎn)子雖骨折，但骨折并未移位，且假體位置穩(wěn)定，給予外展位牽引8周，保護(hù)性負(fù)重6周，患者臥床期間抗骨質(zhì)疏松治療，并注意預(yù)防深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥。B1型的6個(gè)病例均保留假體，其中采用異體皮質(zhì)骨板加鋼絲環(huán)扎牢固4例，記憶合金環(huán)抱器治療2例。B3型5例，且其骨質(zhì)有溶解，外側(cè)皮質(zhì)薄，髓腔較大，采用非水泥股骨加長(zhǎng)柄行翻修術(shù)外加同種異體結(jié)構(gòu)骨植骨鋼纜環(huán)扎術(shù)，同時(shí)翻修其內(nèi)杯。C型7例中，6例采用鎖定加壓接骨板（Locking compression plate，LCP）固定，1例采用逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定。

3 術(shù)后處理 18例切開復(fù)位后患者，術(shù)后常規(guī)放置管引流24～48h，靜滴廣譜抗生素5～7d，術(shù)后24h開始每日肌注低分子肝素5000IU，共14d，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行肌肉收縮和患髖屈髖外展功能鍛煉，2周傷口拆線，6～8周扶雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，根據(jù)X線復(fù)查見骨折有愈合征象后逐漸開始扶拐部分和完全負(fù)重訓(xùn)練.

結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間18.2個(gè)月（10～24個(gè)月）。骨折均愈合，骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，假體穩(wěn)定，患肢無(wú)疼痛、無(wú)肌萎縮，功能恢復(fù)正常，無(wú)異體骨板骨折，所有異體骨板在1年內(nèi)均與宿主骨成骨愈合。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良6例，中4例，平均84分。

討 論

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展，術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生越來(lái)越高，由于該類骨折自身的特點(diǎn)，治療存在一定的難度，因此良好的分型，對(duì)于指導(dǎo)骨折的治療，存在重要意義。目前對(duì)于該類骨折的分型方法有十幾種，如Mayo分型，AAOS分型，Johansson分型和等。由于Vancouver分型不僅參考了骨折的部位，還參考了原假體的穩(wěn)定性和周圍骨干的質(zhì)量，對(duì)臨床治療方案有一定的指導(dǎo)意義，因此為多數(shù)學(xué)者所接受。

不同類型的股骨假體周圍骨折選擇不同的治療方法。Vancouver A型骨折發(fā)生于股骨大轉(zhuǎn)子或小轉(zhuǎn)子。一般骨折移位小且假體穩(wěn)定，多采用非手術(shù)治療，可呈外展位臥床、限制活動(dòng)并密切觀察。只有當(dāng)大轉(zhuǎn)子骨折塊明顯移位、不穩(wěn)定時(shí)，才考慮手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。本組A型2例經(jīng)保守治療取得良好效果。但如果骨折與假體周圍骨質(zhì)溶解有關(guān)，則需手術(shù)處理。這類骨折發(fā)生在很薄的骨質(zhì)上，無(wú)法固定，通常需要先保守治療數(shù)月，待骨折愈合后再處理骨溶解和假體表面磨損。在骨質(zhì)缺損處需植骨。對(duì)于B1型骨折，目前，對(duì)于其治療存在較多爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者自身情況及骨折情況制定個(gè)體化的手術(shù)方式。在本組6個(gè)案例中，對(duì)其中4例B1型的患者在骨折端的外側(cè)放置了一塊鋼板并用螺釘固定在其骨折遠(yuǎn)端，固定于鋼板。然后再用鋼纜固定骨折近端和鋼板，最后取自體的骨條植于其骨折端，另外2例采用記憶合金環(huán)抱器治療。B2型骨折由于假體已經(jīng)松動(dòng)，但患者股骨骨量無(wú)明顯丟失。治療主要是假體的翻修。該型的治療最主要的是保證術(shù)后假體的穩(wěn)定，最好的方法是使用長(zhǎng)柄假體，假體的最遠(yuǎn)端過(guò)骨折線至少5cm或兩倍于股骨直徑的長(zhǎng)度，以減少應(yīng)力集中。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明髓內(nèi)固定＞2個(gè)股骨干直徑長(zhǎng)度可以使骨皮質(zhì)穿孔時(shí)的強(qiáng)度從正常的44% 上升到84%［2］。B3型骨折一般多發(fā)于術(shù)后晚期，假體柄松動(dòng)并伴有股骨近端或假體柄周圍廣泛性的骨缺損是其特點(diǎn)。對(duì)于假體周圍骨缺損的患者，單純的內(nèi)固定手術(shù)不能起到絕對(duì)的固定強(qiáng)度，多使用加長(zhǎng)柄體應(yīng)用記憶金屬環(huán)抱器或鋼纜環(huán)扎結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨，可有利于增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合［3］。本組5例B3型骨折伴有假體周圍部分骨溶解，采用非骨水泥翻修假體結(jié)合同種異體皮質(zhì)骨板移植外加鋼纜環(huán)扎術(shù)。VancouverC型骨折發(fā)生于距假體尖較遠(yuǎn)的部位，一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定［4］。采用逆行髓內(nèi)固定或鋼板，其缺陷在于假體和髓內(nèi)針或鋼板之間存在應(yīng)力集中點(diǎn)，容易發(fā)生新的骨折，應(yīng)避免保留的此段股骨過(guò)短。本組7例C型骨折，假體穩(wěn)定，采用鎖定加壓接骨板固定或逆行帶鎖髓內(nèi)釘固定，術(shù)后3個(gè)月骨折愈合。

總之，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折治療應(yīng)根據(jù)其綜合情況及骨折分型采用個(gè)體化的手術(shù)治療方法，可取得較好的治療效果。

［1］Haidukewych GJ，Jacofsky DJ.Intraoperative fractures of the acetabulum during primary total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2006，88（9）：1952-1956.

［2］Larson JE，Chao EY，F(xiàn)itzgerald RH.By-passing femoral cortical defects with cemented intra-medullary stems［J］.J Orthop Ras，1991，9（8）：414.

［3］楊德炎，李永斌，黎忠文，等.形狀記憶環(huán)抱接骨板治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折 ［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（8）：732-733.

［4］羅震宇，郭 艾，夏文強(qiáng).人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的治療［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（8）：715-716.